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Blutverlust in der Geburtshilfe, hämorrhagischer Schock: die Taktik eines Frauenarztes

Unter einer geburtshilflichen Blutung wird allgemein verstanden, dass Blutungen im dritten Schwangerschaftsdrittel, während der Wehen und in der frühen postpartalen Phase auftreten. Eine geburtshilfliche Blutung blutet aus den Gefäßen der Gebärmutter, dem weichen Geburtskanal, der eine Folge eines komplizierten Verlaufs der Schwangerschaft, der Geburt und der postpartalen Periode ist.

Die Häufigkeit der Entstehung dieser Komplikation liegt nach Angaben verschiedener Autoren zwischen 8 und 11%, bezogen auf die Gesamtzahl der Geburten. Eine der Hauptursachen für die Müttersterblichkeit sind Blutungen, die 20 bis 25% in reiner Form, 42% als Konkurrenzursache und bis zu 78% als Hintergrundursache ausmachen.

Gegenwärtig haben sich die Ansätze zur Behandlung geburtshilflicher Blutungen geändert: die Taktik der Bereitstellung von Notfall- und geplanter Versorgung, Ansätze zur Durchführung von Infusionstransfusionen und die intensive Behandlung massiver Blutungen. Insbesondere gab es lange Zeit keinen systematischen Ansatz zur Vorbeugung und Behandlung, der es nicht ermöglichte, alle potenziellen Möglichkeiten der medikamentösen Hämostasekorrektur, der Infusions-Transfusions-Therapie für die Durchführung organsparender Taktiken zu nutzen und zu vorzeitigen radikalen chirurgischen Eingriffen zu führen.

Ein Merkmal der geburtshilflichen Blutung ist die hohe Rate an Blutvolumenverlust (BCC) und infolgedessen eine hohe Inzidenz schwerer Formen von hämorrhagischem Schock.

Die häufigsten Ursachen für diese Komplikation sind:

  • Kaiserschnitt (Häufigkeit 1: 6, d. h. 1 Blutungsfall pro 6 Gattungen);
  • Verletzungen des Geburtskanals (1: 8);
  • hypotonische und atonische Blutungen (1:20);
  • Präeklampsie / Eklampsie (1:20);
  • Plazenta-Abbruch (1: 120);
  • Placenta previa (1: 200);
  • Inversion der Gebärmutter (1: 2300);
  • Inkrement der Plazenta (1: 7000);
  • Ruptur der Gebärmutter (1: 11000).

Normalerweise überschreitet der physiologische Blutverlust während der Geburt nicht 300-500 ml (0,5% des Körpergewichts). Mit einem Kaiserschnitt steigt es auf 750-1000 ml.

Postpartale Blutung - Blutung über 500 ml oder Blutung, die 6 Wochen nach der Geburt des Fötus mit einer Verletzung der Hämodynamik einhergeht.

Blutverlust wird als massiv angesehen, wenn:

  • Mehr als 50% des BCC gehen in 20 Minuten verloren.
  • Blutungsrate übersteigt 150 ml pro Minute;
  • Mehr als 1500-2000 ml Blut oder 25-30% BCC gehen sofort verloren.

Das Volumen des Blutverlusts wird visuell und nach klinischen Kriterien (Schockindex, Weißpunkttest, hämodynamische Parameter, stündliche Diurese) bestimmt.

Charakteristische Merkmale einer geburtshilflichen Blutung sind Plötzlichkeit, Massivität, rasche Entwicklung eines hämorrhagischen Schocks und frühzeitiges Auftreten des koagulopathischen Syndroms. Daher sollte die geburtshilfliche Anästhesietaktik bei Frauen mit geburtshilflichen Blutungen aggressiv sein. Gleichzeitig soll die Therapie frühzeitig und komplex sein und das Handeln von Anästhesisten, Intensivmedizinern sowie Geburtshelfern und Gynäkologen koordiniert werden.

Die Hauptbehandlungsbereiche umfassen:

  • Die Verwendung von Uterotonika (Oxytocin, Methylergobrevin, Prostaglandine).
  • Verwendung von Antifibrinolytika (Tranexamsäure).
  • Infusionstherapie (synthetische Kolloide und Kristalloide).
  • Ersatztherapie mit Blutbestandteilen (frisch gefrorenes Plasma, Kryopräzipitat, Thrombozytenmasse, Gerinnungsfaktorkonzentrate).

Zu den konservativen Methoden zur Blutstillung gehören neben der Einführung von Uterotonika auch die externe Uterusmassage, die manuelle oder instrumentelle Untersuchung der Gebärmutter, das Einführen eines Tampons mit Äther in den hinteren Vaginalfornix sowie das Aufnähen von Weichteilrissen des Geburtskanals. Sind die aufgeführten Methoden wirksam, zeigt sich dies sofort, ansonsten führen zahlreiche Manipulationen nur zu einem Zeitverlust.

Eine der schrecklichen Komplikationen einer massiven geburtshilflichen Blutung ist ein hämorrhagischer Schock. Hämorrhagischer Schock ist eine akute Herz-Kreislauf-Insuffizienz aufgrund einer geburtshilflichen Blutung, die zu einem Missverhältnis zwischen der vcc-Kapazität des Gefäßbetts und dem Ungleichgewicht zwischen dem Sauerstoffbedarf des Gewebes und seiner tatsächlichen Zufuhr führt.

Die Essenz des Schocks liegt in der unzureichenden Zufuhr von Sauerstoff zu den Geweben aufgrund ihrer Hypoperfusion, die zu Ischämie, Dysoxie der Zellen mit Übergang zu einem anaeroben Stoffwechselweg und der Entwicklung von Laktatazidose und multiplem Organversagen führt. Das Risiko eines hämorrhagischen Schocks tritt auf, wenn der Blutverlust 15-20% des BCC oder 750-1000 ml beträgt.

Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass die arterielle Hypotonie als spätes und unzuverlässiges klinisches Symptom eines geburtshilflichen hämorrhagischen Schocks angesehen wird. Aufgrund der physiologischen hypervolämischen Autohämodilation bei Schwangeren kann der Blutdruck unverändert bleiben, bis der Blutverlust 30% erreicht. Die Kompensation der Hypovolämie bei Schwangeren ist in erster Linie auf die Aktivierung des sympathoadrenalen Systems zurückzuführen, das sich durch Vasospasmus und Tachykardie manifestiert. Oligouria schließt sich früh an.

Die intensive Behandlung des hämorrhagischen Schocks umfasst folgende Komponenten:

  • Sofortige Blutstillung durch konservative oder chirurgische Methoden.
  • Wartung des Gasaustauschs.
  • Füllen Sie das defizite BCC auf.
  • Prävention und Behandlung von Gerinnungsstörungen.
  • Behandlung von Organfunktionsstörungen und Prävention von multiplem Organversagen: Behandlung von Herzinsuffizienz; Prävention von Nierenversagen; Korrektur der metabolischen Azidose; Austauschstabilisierung in Zellen.
  • Frühzeitige Prävention von Infektionen.

Anhand der obigen Punkte können zwei Grundprinzipien der Therapie unterschieden werden: die sofortige Beendigung der Blutung und die massive Infusions-Transfusions-Therapie.

Das Ergebnis und die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten hängen von der Geschwindigkeit der BCC-Genesung und der wirksamen Perfusion von Organen und Geweben ab. Die Behandlung des hämorrhagischen Schocks ist in der Regel effektiver, wenn die Infusionstherapie so früh wie möglich beginnt - spätestens 30 Minuten vor Beginn der Entwicklung der ersten Manifestationen des Schocks.

Um das BCC unter modernen Bedingungen zu füllen, gibt es eine Reihe von Medikamenten, die wie folgt unterteilt werden können:

  • Hämodynamische Medien - Kolloide (Dextrane, Gelatinepräparate, hydroxyethylierte Stärken (HES), Albumin).
  • Elektrolytlösungen - Kristalloide (Salzlösung, Ringerlösung usw.).
  • Infusions-Antihypoxantien.
  • Sauerstofffördernde Medikamente (Erythrozytenmedien, Perftoran, Hämoglobinlösungen).

Heute gibt es eine breite Erfahrung in der Verwendung von kolloidalen Präparaten. So wurde Albumin erstmals 1941 in Pearl Harbor eingesetzt, Dextrane seit 1944, Gelatinepräparate - seit 1962 und HES-Derivate - seit 1972. In EU-Ländern wird die Verwendung von Gelatinepräparaten in der Verbrauchsstruktur von Infusionsmedien eingesetzt 26%, HES-Derivate - 21% und Dextrane - nur 1%.

Große Kolloidmoleküle dringen normalerweise nicht in das Endothel ein. Daher stellen sie das BCC (aufgrund eines Anstiegs des kolloidosmotischen Drucks) wirksamer wieder her, zirkulieren viel länger im Blut als Kristalloide und tragen zu einer Erhöhung der Sauerstoffzufuhr zu den Geweben bei.

HES ist ein natürliches Polysaccharid, das aus Amylopektinstärke gewonnen wird und aus polymerisierten Glucoseresten besteht. Für Lösungen von HES (Hekodez, Gekoton usw.) sind eine Reihe positiver Eigenschaften charakteristisch:

  • Sie verringern das Ausmaß der Schädigung des Endothels der Kapillaren bei Patienten mit schweren Verletzungen und verbessern die Lungenfunktion.
  • Verringerung der Schwere der systemischen Entzündungsreaktion durch Verringerung der Anzahl zirkulierender Klebstoffmoleküle;
  • keine zusätzliche Aktivierung des Komplementsystems verursachen;
  • Beeinflussen die Expression immunkompetenter Zelloberflächenantigene nicht.
  • die Entwicklung eines Kapillarpermeabilitätssyndroms verhindern;
  • fördern ein höheres Herzindexwachstum, Sauerstoffzufuhr, ein besseres Sauerstoffgleichgewicht im Gewebe aufgrund einer Zunahme des Volumens der intravaskulären Flüssigkeit;
  • haben einen hohen volemischen Koeffizienten (100-140%);
  • Verbesserung der rheologischen Eigenschaften von Blut durch Verringerung der Adhäsion und Blutplättchenaggregation;
  • Infektionen nicht übertragen;
  • haben eine geringe Anaphylaktogenität (0,0004%).

Gleichzeitig sollte gemäß den Empfehlungen der Europäischen Kommission für Arzneimittel (PRAC-Empfehlung, 2013) die Verwendung von HES die Nierenfunktion innerhalb von 24 Stunden nach der Verwendung überwachen.

Unter den Plasmaersatzstoffen von Gelatinezubereitungen haben sich in der Vergangenheit Gelatine- und Modegel-Arzneimittel verbreitet. In den letzten Jahren wurden neue Zubereitungen auf Basis von Gelatine entwickelt. Eine der Sorten ist Volyutsen (hergestellt von Yuria-Farm, Ukraine). Dies ist die einzige inländische Lösung von 4% modifizierter Gelatine, die in einer ausgewogenen Lösung (Ringer-Acetat) gelöst ist. Die ionische Zusammensetzung von Volutzenza ist stabil und unterscheidet sich zum Besseren von dem bekannten 8% igen Gelatinol, das einen niedrigen Volemekoeffizienten, eine kurze Wirkung und eine erhöhte Allergenität aufweist.

Die Hauptvorteile von Volutenza:

  • Elektrolytzusammensetzung des Arzneimittels so nah wie möglich an der Zusammensetzung des Plasmas;
  • hoher volemischer Koeffizient (100%);
  • kontrollierter Volumeneffekt für 3-4 Stunden;
  • keine Beeinträchtigung der Leber- und Nierenfunktion;

Daher sollte die Behandlung geburtshilflicher Blutungen umfassend sein, so früh wie möglich beginnen und folgende Hauptbereiche umfassen:

  • aufhören zu bluten;
  • Normalisierung der Hämodynamik;
  • Korrektur von hämostatischen Störungen.

Für die Infusions-Transfusions-Therapie werden Kristalloide, Kolloide und Blutpräparate verwendet. Zahlreiche Studien legen nahe, dass Vertreter von kolloidalen Präparaten wie 4% iger Lösung von modifizierter Gelatine (Volutenz) und HES ein ausgezeichneter Ersatz für Humanalbumin bei der Füllung mit kolloidalem Volumen sind und das Volumen und den Zeitpunkt von Infusionen von frisch gefrorenem Plasma und Erythrozytenmasse um das 1,5-2-fache reduzieren. In diesem Fall ist eine 4% ige Lösung von modifizierter Gelatine unter Berücksichtigung der Wirkung auf das Blutstillungssystem beim Auffüllen des Blutverlusts am meisten zu bevorzugen.

Hämorrhagischer Schock in der Geburtshilfe

Hämorrhagischer Schock

- eine klinische Kategorie zur Bezeichnung kritischer Zustände im Zusammenhang mit Blutverlust, in deren Folge sich eine Krise der Makro- und Mikrozirkulation und Syndrome der Polyorgan- und Polysysteminsuffizienz entwickelt. Der geburtshilfliche hämorrhagische Schock ist durch das Vorhandensein von II-III-Stadien der akuten DIC gekennzeichnet, die sich durch anhaltende koagulopathische Blutungen manifestieren.

Klassifizierung des hämorrhagischen Schocks nach Schweregrad:

Stadium I - kompensierter hämorrhagischer Schock (die Kompensation der Durchblutung erfolgt durch Erhöhung des Katecholaminspiegels, was zur Entwicklung einer adaptiven Vasokonstriktion und zur Zentralisierung der Durchblutung führt).

Blutverlust - 1,0-1,5% des Körpergewichts oder 15-20% des BCC (700-1200 ml). Schockindex von Algaurava (SHI) - 1,0 (Norm 0,5 - 0,54).

Das Bewusstsein des Patienten ist gerettet, blasse Haut, kalte Gliedmaßen, subkutane Venen sind erschienen, fadenförmig. Pulsschwache Füllung, häufig (100-120 pro Minute), Blutdruck bleibt auf normalem Niveau oder wird leicht gesenkt (auf 100 mm Hg). Atemfrequenz 18-20 pro Minute. Die ausgeschiedene Urinmenge reduziert sich um die Hälfte auf 30 ml / Stunde (normalerweise 60-72 ml / Stunde). CVP ist normal oder leicht reduziert (die Norm ist 80-120 mm Wassersäule).

Stadium II - dekompensierte reversible Schock - Durchblutungsstörungen verschlimmern sich: Periphere Vasospasmen gleichen ein kleines Herzzeitvolumen nicht aus, der systemische Blutdruck beginnt abzunehmen - die Krise der Mikrozirkulation und der Hämostase.

Blutverlust - 1,5-3% des Körpergewichts oder 25-45% des BCC (1200-2000 ml). SHI - 1,5.

Das Bewusstsein ist gerettet, Angst tritt auf, kalter Schweiß. Blasse Haut, kalte Gliedmaßen, Akrocyanose, Atemnot bis 40 pro Minute. HELL wird auf 80 mm Hg reduziert, Puls 120-140 Schläge / min, schwache Füllung. CVP weniger als 50 mm Wasser, Oligurie (Diurese weniger als 30 ml / Stunde).

Stadium III - dekompensierter irreversibler Schock (tiefe Stoffwechselstörungen im Gewebe, Krise der Blutstillung, Multiorganversagen).

Blutverlust von mehr als 3% des Körpergewichts, mehr als 50% des BCC (mehr als 2000 ml). SHI - mehr als 1,5.

Bewusstseinsstörung: Stupor, Koma. Die Haut ist blass kalt mit einem Marmormuster. Pathologische Atmung (tiefe laute Art von Kussmaul, es kann Perioden der Cheyne-Stokes-artigen Atmung geben). Systolischer Blutdruck 60 mm Hg mehr als 6 Stunden oder nicht bestimmt. Der Puls wird nur an den zentralen Gefäßen bestimmt - bis zu 140 Schläge / min und mehr. CVP ist negativ. Anurie (Diurese weniger als 15 ml / Stunde).

Die Schwere des hämorrhagischen Schocks hängt nicht nur vom Volumen des Blutverlusts ab, sondern auch von den individuellen Reservefähigkeiten des Körpers und dem prämorbiden Hintergrund (insbesondere von Zuständen, die mit Hypovolämie einhergehen, z. B. Gestose).

Organisatorische Maßnahmen zur Reduzierung der Müttersterblichkeit durch hämorrhagischen Schock (muss klar herausgearbeitet werden!)

- ständige Bereitschaft zur Blutstillung, ausreichende Versorgung mit modernen Mitteln für die Infusionstherapie. Es sollten sterile Punktionskits für Zentralvenen, arterio-venöse und venöse Schnitte sowie Einweg-Bluttransfusionssysteme vorhanden sein.

- das Vorhandensein des Konzepts von Personalmaßnahmen in Abhängigkeit von der Ursache und der Schwere des Blutverlusts und dem Zustand des Patienten;

- Bereitschaft von IVL, operativen Tools;

- Die Möglichkeit der schnellen Diagnose des Zustands der lebenswichtigen Organe, Laboruntersuchungsmethoden.

Grundprinzipien der hämorrhagischen Schockbehandlung:

  1. Blutungen stoppen (muss schnell, ausreichend und zuverlässig sein).
  2. Wiederherstellung des BCC, Aufrechterhaltung der Makro- und Mikrozirkulation.
  • Flüssigkeitsinjektionsrate:

? mit Blutdruck = 0 mm Hg - 300-400 ml / min;

? mit Blutdruck = 60-70 mm Hg - 200-250 ml / min;

? mit HÖLLE = 95-100 mm Hg - tropfen.

  • Das Volumen und die qualitative Zusammensetzung der Ersatztherapie werden in Abhängigkeit vom Blutverlust bestimmt.

Blutverlust 0,5-0,8% des Körpergewichts werden durch 80-100% Blutersatz ersetzt, das Verhältnis von Kolloiden und Kristalloiden beträgt 2: 1, die Bluttransfusion wird angezeigt, wenn das Hämoglobin unter 70 g / l liegt, der Hämatokrit liegt unter 25%.

Ein Blutverlust von 0,8-1,0% des Körpergewichts wird durch 130-150% Blutersatz im Verhältnis von 2: 1, eine Bluttransfusion von 50-60% des Blutverlustes ersetzt.

Blutverlust von 1,0-1,5% des Körpergewichts wird durch Blutersatzmittel im Verhältnis 2: 1 zu 150-180%, Bluttransfusion zu 70-80% des Blutverlustes ausgeglichen.

Der Blutverlust von 1,5 bis 2,0% des Körpergewichts wird durch 180 bis 200% Blutersatz im Verhältnis von 2: 1, die Bluttransfusion durch 90 bis 100% des Blutverlustes ersetzt.

Der Blutverlust von 2% des Körpergewichts wird durch Blutersatz im Verhältnis 2: 1 zu 220-250% ausgeglichen, die Bluttransfusion 110-120% des Blutverlustes (70% in den ersten 12 Stunden, der Rest innerhalb von 2 Tagen).

  1. Korrektur der gleichzeitigen metabolischen Azidose (4% ige Natriumbicarbonatlösung in einer Dosis von 2 ml / kg Körpergewicht).
  2. Einführung von Glucocorticoidhormonen (0,7-1,5 g Hydrocortison oder äquivalente Dosen von Prednison und Dexamethason).
  3. Aufrechterhaltung einer ausreichenden Diurese in Höhe von 50 bis 60 ml / Stunde mit kleinen Lasix-Dosen (10 bis 20 mg) nach dem Einbringen von jedem Liter Flüssigkeit. Prävention des Schocknierensyndroms.
  4. Überführung der Patienten in die künstliche Beatmung der Lunge nach mäßiger Hyperventilation mit positivem Druck am Ende der Ausatmung (Vorbeugung und Behandlung von "Schocklunge").
  5. Die Verwendung von Antibiotika, beginnend mit Drogen Cephalosporin.
  6. Behandlung des DIC-Syndroms, die entsprechenden Verstöße gegen KOS, Eiweiß- und Wasserhaushalt.
  7. Anästhesie, therapeutische Anästhesie, Gehirnschutz.
  8. Aufrechterhaltung der Herzaktivität.

Hämorrhagischer Schock in der Geburtshilfe - wenn der Blutverlust die zulässige Rate überschreitet

Weltweit sind massiver Blutverlust und hämorrhagischer Schock die Hauptursache für die Müttersterblichkeit in der Geburtshilfe. In ihrer Struktur nehmen sie etwa 25% ein. Postpartale Blutung mehr als 500 ml Blut beträgt laut Statistik durchschnittlich bis zu 6% aller Schwangerschaftsfälle, schwere postpartale Blutungen, die einen Blutverlust von mehr als 1000 ml beinhalten, etwa 2%.

Was sind die Ursachen und klinischen Empfehlungen für einen hämorrhagischen Schock, der unter den Ursachen für die Müttersterblichkeit an 2-3 Stellen liegt?

Geburtsursachen für hämorrhagischen Schock

Hämorrhagischer Schock ist eine unspezifische Reaktion des Körpers, ein Komplex von Veränderungen, der sich als Reaktion auf akuten und massiven pathologischen Blutverlust entwickelt und durch ein geringes Ejektionssyndrom, verminderte Gewebeperfusion (Mikrozirkulation und Blutversorgung), Multiorgan- und polysystemische Insuffizienz gekennzeichnet ist.

Was bedeuten die Begriffe "pathologisch" und "massiv"? Zur Beurteilung der Gefährdung des Zustands einer bestimmten Frau und als eines der Hauptkriterien für die Bestimmung der Vorgänge im Körper während der Blutung wird ein prozentualer Indikator für das im Verhältnis zum Körpergewicht verlorene Blutvolumen verwendet. Blutverlust ist:

  • Physiologisch, wenn dieser Indikator 0,5% beträgt. Für Frauen mit einem Körpergewicht von 70 kg sind dies 350 ml.
  • Die Grenze pathologisch - von 0,6% bis 1%, die etwa 400 bis 700 ml ist.
  • Pathologisch - von 1,1% bis 1,5% (ca. 800 - 1000 ml).
  • Massiv - mehr als 1,5%, was einem Durchschnitt von mehr als 1 Liter entspricht. In diesem Fall entsteht immer ein hämorrhagischer Schock.

Letzteres kann sich auch bei pathologischem Blutverlust bei unzureichender Anästhesie, schwerer Gestose und einer Reihe anderer pathologischer Zustände entwickeln.

Blutungen während der Schwangerschaft können am häufigsten im dritten Trimester, direkt während der Geburt und in der frühen Phase nach der Geburt auftreten. Gemäß den Empfehlungen der WHO sollte der zulässige Blutverlust während der vaginalen Entbindung nicht mehr als 500 ml betragen, was ungefähr 0,5% des Körpergewichts der Frau entspricht, und während des Kaiserschnitts nicht mehr als 1000 ml.

Weitere Informationen zu den Ursachen und Gefahren von Blutungen in verschiedenen Schwangerschafts- und Geburtsperioden finden Sie in unseren jeweiligen Artikeln Blutungen:

Ein Überschuss dieser Volumenindikatoren wird als pathologischer Blutverlust angesehen. Bei Blutverlust, dessen Masse 1,5% des Körpergewichts einer Frau oder mehr als 15% des zirkulierenden Blutvolumens übersteigt, ist das Konzept des „massiven Blutverlusts“ charakterisiert. Letzteres ist die Hauptursache für die Müttersterblichkeit.

Die Ursache für die Entstehung eines hämorrhagischen Schocks ist somit ein Blutverlust von mehr als 1 000 ml oder mehr als 1,5% des Körpergewichts einer Frau oder mehr als 15% des zirkulierenden Blutvolumens. Blutende, lebensbedrohliche Frauen sind solche, bei denen:

  1. Der Verlust beträgt bis zu 100% des zirkulierenden Blutvolumens.
  2. Die Blutungsrate beträgt 1,5 ml in 1 Minute pro 1 kg Körpergewicht oder etwa 150 ml in 1 Minute.
  3. Das einmalige Verlustvolumen übersteigt ca. 1,5-2 Liter, was ca. 25-35% des zirkulierenden Blutvolumens entspricht.

Die häufigsten Ursachen in der Geburtshilfe, die zu einem hämorrhagischen Schock führen, sind:

  • vorzeitige Ablösung einer normal gelegenen Plazenta;
  • Plazenta previa;
  • inkrementelle oder teilweise feste Anhaftung der Plazenta;
  • Ruptur der Gebärmutter oder des Geburtskanals;
  • Hypotonie oder Uterusatonie in der frühen Phase nach der Geburt;
  • die Verzögerung von Teilen oder der Nachgeburt in der Gebärmutter;
  • Defekte der Hämostase angeborener Natur - angeborene Koagulopathie;
  • die Anwesenheit eines toten Fötus in der Gebärmutter;
  • Fruchtwasser Embolie;
  • Unterbrechung der Eileiterschwangerschaft;
  • Einnahme von Antikoagulanzien;
  • das Vorhandensein von Leberversagen.

Pathogenese des hämorrhagischen Schocks in der Geburtshilfe

Die Pathogenese oder der Entwicklungsmechanismus ist die Reaktion des Körpers auf Blutverlust und verläuft in Übereinstimmung mit den folgenden Phasen:

  1. Entschädigung.
  2. Entschädigung.
  3. Hämorrhagischer Schock.
  4. Die Entwicklung eines disseminierten intravaskulären Gerinnungssyndroms.

Die Bedeutung dieser Körperreaktion ist, dass bei erheblichen Blutungen das zirkulierende Blutvolumen stark abnimmt. Dies ist die Ursache für die Diskrepanz zwischen der Kapazität des Kanals des Gefäßnetzwerks und dem darin verbleibenden Blutvolumen, wodurch dessen Rückkehr zum Herzen und das Herzzeitvolumen verringert werden.

Dies führt zu einer Reizung der entsprechenden Barorezeptoren mit anschließender Schutzreaktion des Körpers in Form einer Aktivierung des Sympatho-Nebennieren-Systems und seiner Freisetzung von biologisch aktiven Substanzen von Katecholaminen in das Blut. Letztere verursachen:

  • eine Zunahme der Kraft und der Herzfrequenz, dh eine Zunahme des Herzzeitvolumens;
  • generalisierter Vasospasmus, hauptsächlich Kapillaren und Arteriolen, der zur Verringerung des gesamten intravaskulären Volumens beiträgt;
  • Ein Krampf der Arteriolen führt zu einer Abnahme des Blutflusses zu peripheren Geweben, der Öffnung von arteriovenösen Nebenschlüssen und der Zentralisierung der Blutzirkulation, und infolge eines vorkapillären Krampfes nimmt der hydrostatische Druck im Netzwerk der Kapillaren ab, was zur Rückführung von Interzellularflüssigkeit in das Gefäßbett beiträgt.

Der Mangel an Plasmaproteinen, der durch Blutverlust verloren geht, wird durch die Bewegung der Lymphe in das Netzwerk venöser Gefäße wieder aufgefüllt, was durch den niedrigen Druck in letzterem erleichtert wird. Ischämie (Verminderung der Blutversorgung) in den Nieren und Nebennieren, die durch einen peripheren Gefäßkrampf hervorgerufen wird, stimuliert die Sekretion von Aldosteron und Glucocorticosteroidhormonen.

All dies führt zu einer Verzögerung des Körpers von Natriumionen und -flüssigkeiten, einer Abnahme der Urinausscheidung, der Übertragung von Flüssigkeit aus den Geweben in den Blutkreislauf (Hämodilution, dh eine Erhöhung des Volumens der intravaskulären Flüssigkeit aufgrund der Verdünnung mit der eigenen Flüssigkeit), einer Aufspaltung von Glykogen in der Leber und einer Erhöhung des Blutzuckers.

Alle oben beschriebenen Mechanismen sind kompensatorisch. Sie zielen auf die Erhöhung des Blutdrucks, die Erhöhung des Herzzeitvolumens, den Ausgleich des Flüssigkeitsvolumens in den Gefäßen, die Versorgung des Gewebes mit Blut (Gewebeperfusion) usw. ab und ermöglichen es dem Körper, lebenswichtige Organe (Gehirn und Herz) ohne hämorrhagischen Schock mit Sauerstoff und Nährstoffen zu versorgen. Substanzen.

Solche Veränderungen werden als Verletzung der Makrozirkulation charakterisiert. Sie helfen dem Körper, den Blutverlust zu „bewältigen“, der 15% des zirkulierenden Blutvolumens (ca. 700 ml) ausmacht, ohne einen Schock zu entwickeln. Bei Überschreitung des zulässigen Blutverlustvolumens oder bei Vorliegen von Begleiterkrankungen, unzureichender Anästhesie etc. kann es zu einem Zusammenbruch, einer Verletzung der Ausgleichsmechanismen des Körpers mit der Entwicklung eines Schocks kommen.

Hämorrhagischer Schock ist ein kritischer Zustand. Die Pathogenese des hämorrhagischen Schocks ist eine Fortsetzung der oben beschriebenen Mechanismen infolge des folgenden Krisenzustands der folgenden Systeme:

  • Makrozirkulatorisches Gefäßsystem;
  • Mikrozirkulatorisches Gefäßsystem;
  • hämostatisches System mit der Entwicklung eines disseminierten intravaskulären Gerinnungssyndroms.

Die Pathogenese dieses kritischen Zustands (vereinfacht) ist eine Fortsetzung früherer Veränderungen im Körper.

Makrozirkulationskrise

Dies geschieht als Folge einer Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens, die sich aufgrund von Blutverlust entwickelt, einer Abnahme des zum Herzen zurückzuführenden venösen Blutvolumens, was zu einer entsprechenden Abnahme des Herzzeitvolumens und einer Abnahme des Blutdrucks führt. Zum Ausgleich (vereinfacht) kommt es zu einer Erhöhung der Häufigkeit von Herzkontraktionen und einer Erhöhung des peripheren Gefäßwiderstands.

Mikrozirkulationskrise

Es ist gekennzeichnet durch einen Krampf der Gefäße des präkapillären Netzwerks und als Folge davon ein extremes Maß an gestörter Gewebeperfusion, zellulärer Hypoxie und Azidose. Das Ersetzen des Krampfes der Vorkapillaren erfolgt durch eine paralytische Expansion, was zu einem Anstieg des hydrostatischen Drucks im Kapillarbett führt.

Darüber hinaus tritt aufgrund von Hypoxie und der Wirkung erhöhter Konzentrationen von biologisch aktiven Substanzen wie Histamin, Serotonin, Bradykinin, Prostaglandinen, Zytokinen, Lactaten usw. eine Erhöhung der Kapillarwandpermeabilität auf. Aus diesen Gründen fließt die flüssige Fraktion des Blutes aus dem Lumen der Kapillaren in den Interzellularraum des umgebenden Gewebes, was zu einer sekundären Verringerung des Volumens des zirkulierenden Blutes, seiner Ablagerung und Sequestrierung führt.

Blutgerinnungskrise

Manifestiert durch disseminierte intravaskuläre Koagulation, koagulopathische Blutungen. Letztendlich führen die Mechanismen der Entstehung eines hämorrhagischen Schocks zum Versagen mehrerer Organe, was in irreversiblen destruktiven Prozessen auf zellulärer Ebene besteht.

Ihre Manifestation ist die Bildung von akuten Geschwüren und lokalen Nekrosen der Magen-Darm-Schleimhäute, begleitet von Blutungen, lokalen Nekrosen der Leber, der Nieren, der Bauchspeicheldrüse, der Leber, der akuten Nieren- und Nebenniereninsuffizienz, der Entwicklung von Enzephalopathie und beeinträchtigter Lungenfunktion und des Myokards.

Die daraus resultierenden Störungen äußern sich in einer Abnahme des arteriellen und zentralvenösen Drucks, einem schwachen und sehr häufigen Puls (fadenförmig), Atemnot, Verwirrung, psychischen Störungen, Blässe und Marmorierung der Haut und einer stark verringerten Menge an Urin.

Trotz der Tatsache, dass ein hämorrhagischer Schock in der Geburtshilfe auftritt, wenn der Blutverlust 1% des Körpergewichts einer Frau überschreitet, was im Durchschnitt mehr als 1 Liter beträgt, wird ein massiver Blutverlust als direkte Bedrohung für ihr Leben angesehen. Bei Präeklampsie, unzureichender Analgesie der Wehen, vor dem Hintergrund ihrer Schwäche oder schwerwiegenden extragenitalen Pathologie sind jedoch Symptome eines Schocks und sogar dessen vollständige Entwicklung möglich, selbst wenn 800 ml Blut verloren gehen.

Klinische Klassifikation

Das Handeln des medizinischen Personals, die notwendige Unterstützung bei hämorrhagischem Schock in der Geburtshilfe hängen unmittelbar vom Entwicklungsstadium oder mit anderen Worten von der Schwere ab. Es gibt eine Klassifizierung basierend auf einer Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens (BCC). Eine Reduktion um 20% ist definiert als leichter Schock, um 35-40% - mittelschwer, um 40% oder mehr - schwerwiegend. In diesen Fällen ist die Blutverlustrate von besonderer Bedeutung.

Eine andere Klassifizierung basiert auf der Definition des Algover-Schockindex, der normalerweise unter 1 (eins) liegen sollte. Sie wird bestimmt, indem die Anzahl der Herzschläge durch den systolischen Blutdruckindikator dividiert wird. Das Stadium oder der Grad des Schocks wird als mild mit einem Index von 1 bis 1,1, mittel - 1,5, schwer - 2, extrem schwer - 2,5 definiert.

Aus praktischen Gründen werden diese Indikatoren verwendet, um den Schweregrad des Zustands des Patienten zu bestimmen und zu entscheiden, welche Art von Notfallversorgung in diesem speziellen Fall bereitgestellt werden soll, wobei klinische Daten und Labordaten berücksichtigt werden.

Gleichzeitig unterscheiden sich folgende Stadien des hämorrhagischen Schocks:

  • Stufe I (Licht) - kompensierter Schock;
  • Stadium II (mittel) - dekompensiert reversibel;
  • Stadium III (schwer) - dekompensiert irreversibel oder terminal.

Betrachten Sie sie genauer.

Stufe I

Entspricht der Krise der Makrozirkulation und ist ein Stadium der Zentralisierung der Durchblutung. Seine Entwicklung erfolgt mit einem Blutverlust, der 20% des zirkulierenden Blutvolumens nicht überschreitet, was ungefähr 1 l entspricht. Der Algovéra-Index liegt bei 0,5 und darüber.

Bei den klinischen Symptomen überwiegen Anzeichen für Veränderungen der Funktionsstörungen des Herz-Kreislauf-Systems. Dazu gehören "Desolation" der peripheren Venen der Extremitäten, Blässe der Haut und der Schleimhäute, ein moderater Anstieg des systolischen und diastolischen Blutdrucks, manchmal eine leichte Abnahme, eine moderate Zunahme der Anzahl von Herzkontraktionen (bis zu 100-110), eine leichte Zunahme der Atemfrequenz ( bis zu 20 in 1 min.) ist eine leichte abnahme der diurese möglich.

Stufe II

Es ist gekennzeichnet durch eine Vertiefung der Durchblutungsstörung und die zunehmende Erschöpfung von kompensatorisch-adaptiven Mechanismen. Es entspricht der Mikrozirkulationskrise und entwickelt sich mit einem durchschnittlichen Defizit des zirkulierenden Blutvolumens von 35% (20-40%). Das Volumen des Blutverlusts beträgt etwa 1-2 Liter und der Algover-Index erreicht 1,5 und mehr.

Die klinischen Symptome neigen dazu, sich weiter zu verschlechtern: Bei Angstzuständen, erhöhter Erregbarkeit, Blässe der Haut, Auftreten von Akrocyanose (Zyanose der Lippen, Nägel, Ohrläppchen), kaltem Schweiß, Atemnot bis zu 24-30 Atemzügen in 1 Minute. Der systolische arterielle Druck sinkt auf 100 -90 mm. Hg Art. Und diastolisch - bleibt leicht erhöht, die Anzahl der Herzkontraktionen erreicht 120 in 1 Minute, die Diurese sinkt auf 20-30 ml in 1 Stunde. Die entsprechenden Veränderungen treten im EKG auf, der zentralvenöse Druck nimmt ab, bei der Blutuntersuchung kommt es zu einer leichten Abnahme des Hämoglobins, einer Abnahme der Erythrozytenzahl (bis zu 3 x 10 12 / l), Hämatokrit.

Darüber hinaus kann es Anzeichen für eine Verletzung der Blutgerinnung geben - keine Blutgerinnung aus der Gebärmutter, Erbrechen des bräunlich gefärbten Mageninhalts (die Farbe von "Kaffeesatz"), Blutungen auf Schleimhäuten und Haut (an Injektionsstellen, Hautfalten usw.).).

Stufe III

Es repräsentiert die Endphase der Krise des hämostatischen Systems, den irreversiblen Zustand der Verletzung der kompensatorisch-adaptiven Mechanismen des Körpers. Es entwickelt sich mit einem Defizit des zirkulierenden Blutvolumens von mehr als 40%, was etwa 2 Litern Blutverlust bei einem Schockindex von 2 oder höher entspricht.

Psychomotorische Unruhe und Verwirrung werden bemerkt, später entwickeln sich Schläfrigkeit und Koma. Die Haut ist kalt, blass mit einer ausgeprägten "Marmorierung", die Körpertemperatur liegt 2-3 Grad unter dem Normalwert. Die Dyspnoe steigt auf 30-40 pro Minute oder mehr, möglicherweise eine Verletzung des Atemrhythmus. Die Herzfrequenz überschreitet 120-140 in 1 Minute. Der zentralvenöse Druck ist stark reduziert oder negativ, aber mit der Entwicklung einer Herzinsuffizienz ist er im Gegenteil über der Norm und sogar hoch. Die Anzahl der roten Blutkörperchen im Bluttest überschreitet 2,5 x 10 12 / l nicht, der Hämatokrit erreicht 25% und weniger, der Urinausstoß 15 bis 5 ml pro Stunde bis zu seiner vollständigen Abwesenheit, wobei die Entwicklung von DIC festgestellt wird.

Behandlung und Prävention

Die Behandlung wird von einem Frauenarzt zusammen mit einem Anästhesisten und Beatmungsbeutel durchgeführt. In notwendigen Fällen ist auch ein Hämatologe in die Betreuung dieser Spezialisten involviert. Der Beginn der Behandlung sollte so früh und schnell wie möglich umfassend sein und unter Berücksichtigung des aktuellen Zustands und der Hauptursache erfolgen.

Die Grundprinzipien der Behandlung eines pathologischen Zustands in der Geburtshilfe:

  1. Entfernung des Patienten vom Schock, gleichzeitig Ergreifen therapeutischer Maßnahmen, um Blutungen zuverlässig zu stoppen.
  2. Durchführung einer Infusions-Transfusions-Therapie durch Transfusion von kristalloiden Salzlösungen, Erythrom, frischem gefrorenem Plasma, autologem Blut, Kolloidpräparaten usw. Bei der Rückgewinnung des zirkulierenden Blutvolumens orientieren sie sich ungefähr an der Höhe des Blutverlusts. Wenn es ungefähr 1 l ist, sollte das Volumen der Lösungsaufnahme 1,5 mal größer sein, 1,5 l - 2 mal, mehr als 1,5 l - 2,5 mal. Die Hauptaufgaben der Infusions-Transfusions-Therapie sind die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung eines angemessenen Niveaus von Indikatoren wie zirkulierendem Blutvolumen, Sauerstofftransport und Sauerstoffversorgung des Gewebes, Blutgerinnungsparametern, Säure-Base-Status und Elektrolythaushalt.
  3. Korrektur von Säure-Base-Blut.
  4. Einführung von Glukokortikosteroid- und Antihistaminika.
  5. Durchführung der Vorbeugung des DIC-Syndroms oder Behandlung seiner Entwicklung, die bereits begonnen hat, indem Kryopräzipitat, Trombokonzentrat, Antifibrinolytika, frisch gefrorenes Plasma usw. eingeführt wurden.
  6. Normalisierung von Mikrozirkulationsprozessen, Leber- und Nierenfunktionen durch Verabreichung von krampflösenden Medikamenten (Trental, Eufillin, Pentoxifyllin), Hepatoprotektoren, Diuretika usw.
  7. Durchführung von Hämofiltration, Plasmapherese, Hämodialyse.
  8. Andere Notfall-Anti-Schock- und therapeutische Maßnahmen.

Die klinischen „Protokolle zur Notfallversorgung in der geburtshilflichen Praxis“ schreiben einen Algorithmus für die Handlungen des Personals bei Aufnahme von blutenden Frauen vor, der durch einen Schockzustand erschwert wird. Dieser Algorithmus ermöglicht schnelle und gut koordinierte Aktionen von Mitarbeitern verschiedener Abteilungen.

In der Notaufnahme der Entbindungsklinik werden durchgeführt:

  1. Gemeinsame Untersuchung und Beurteilung des Allgemeinzustands durch einen Frauenarzt, einen Anästhesisten, einen Wiederbelebenden, einen Transfusiologen und die Leiter der entsprechenden Abteilungen.
  2. Bereitstellung des Zugangs zum Kreislaufsystem durch Katheterisierung einer der verfügbaren peripheren Venen. Zu diesem Zweck wird ein peripherer Katheter mit möglicherweise maximalem Durchmesser verwendet. Die Infusionstherapie beginnt mit kristalloiden Lösungen mit Reservealkalinität (Sterofundin, Trisol usw.) und mit reduziertem Arteriendruck, Zubereitungen aus Hydroxyethylstärke und Gelatinelösungen (Helofusin).
  3. Gleichzeitige Mindestuntersuchungen (Bestimmung der Gruppe und des Rh-Faktors des Blutes, allgemeine Blut- und Urintests, Koagulogramm usw.) sowie die Reihenfolge von Erythromass-Einzelmasse und frisch gefrorenem Plasma.
  4. Die Einführung der Magensonde (falls erforderlich) und der intravenösen Cerucula, um eine Aspiration des Mageninhalts zu verhindern.
  5. Beurteilung der Atmungsfähigkeit des Patienten, Durchgängigkeit der Atemwege, Inhalation von Sauerstoff durch eine Maske oder (falls erforderlich) Intubation der Luftröhre mit weiterer mechanischer Beatmung.
  6. Transport zum Kreißsaal auf einer Bahre.

In der Entbindungseinheit:

  1. Eine Katheterisierung der Zentralvene wird durchgeführt, um eine Infusions-Transfusions-Therapie durchzuführen und Indikatoren des Zentralvenendrucks zu kontrollieren. Bei technischen Schwierigkeiten bei der Katheterisierung der Zentralvene wird eine zusätzliche Katheterisierung von 2 - 3 peripheren Venen durchgeführt.
  2. Ein Katheter wird in die Blase eingeführt, um die Diurese zu kontrollieren.
  3. Der Allgemeinzustand und der Stand der Hämodynamik werden beurteilt und Grundlagenforschung betrieben.
  4. Bei Anzeichen eines Atemversagens (Sättigung unter 90%) und anhaltenden Blutungen wird eine Trachealintubation mit weiterer künstlicher Beatmung der Lunge durchgeführt.
  5. Durchführung einer Vaginaluntersuchung mit einem vorbereiteten (erweiterten) Operationssaal, in dem die Diagnose, das Blutverlustvolumen und die geburtshilfliche Situation geklärt werden, um die Art der Entbindung mit anschließender Notfallbehandlung zu bestimmen.
  6. Die Infusions-Transfusions-Therapie wird entsprechend dem Blutverlustvolumen und dem Schockstadium durchgeführt.
  7. Frisch gefrorenes Plasma, Glukokortikosteroidpräparate sowie Gordox oder Contrycal werden intravenös verabreicht, um die Entwicklung von DIC zu verhindern.
  8. Den Patienten wärmen.
  9. Notfall Kaiserschnitt.

In der frühen postoperativen Phase

Der Behandlungsalgorithmus ist:

  1. Die Transfusion roter Blutkörperchen im Falle von Hämoglobin im Blut einer Frau beträgt weniger als 70 g / l.
  2. Infusionstherapie, deren Berechnung unter Berücksichtigung des täglichen physiologischen Bedarfs unter Kontrolle der Urinausscheidung (mindestens 30 ml pro Stunde) und des Wertes des zentralvenösen Drucks durchgeführt wird.
  3. Thromboembolische Prophylaxe. Zu diesem Zweck werden während der normalen Blutgerinnung, 6 Stunden nach der Entbindung oder dem Kaiserschnitt, Antikoagulanzien eingeführt - Heparin oder seine fraktionierten Derivate (Fraxiparin, Clexan, Fragmin oder andere).
  4. Beendigung der künstlichen Beatmung und Extubation der Luftröhre, sofern der Patient vollständig vom Schock befreit ist, das Bewusstsein und den Muskeltonus wiederherstellt, eine angemessene Spontanatmung aufweist und die hämodynamischen Parameter stabilisiert.
  5. Durchführung einer intravenösen Gabe von Antibiotika und antibakteriellen Arzneimitteln durch die neueste Generation von Cephalosporinen mit Metronidazol oder geschützten Penicillinen.
  6. Eine rechtzeitige reoperative Intervention (Relaparotomie) im Falle einer erneuten Blutung mit einer kollektiven Entscheidung über die Art der erneuten Operation. In diesen Fällen kann die Blutung gestoppt werden, indem die (inneren) Iliakalarterien verbunden werden oder eine Hysterektomie durchgeführt wird.
  7. Ein sehr wichtiger Faktor ist die ständige Bereitschaft der Einrichtung, Soforthilfe zu leisten, da es viel einfacher ist, die Entwicklung eines Schockzustands einer Frau zu verhindern, als sich mit ihm und seinen Folgen auseinanderzusetzen.

Methoden zur Vorbeugung von hämorrhagischem Schock

In der Geburtshilfe gehören dazu:

  1. Kenntnis der Ursachen des pathologischen Zustands und Identifizierung von Risikofaktoren bereits während der klinischen Untersuchung in der Geburtsklinik.
  2. Qualifiziertes Servicepersonal auf allen Ebenen und gründliche Kenntnis des Assistenzalgorithmus im Entbindungsheim von der Notaufnahme bis zur postoperativen Station.
  3. Die Bereitschaft von Ärzten, Hebammen und Krankenschwestern, in jedem Stadium eine Notfallversorgung für Blutungen bereitzustellen.
  4. Ständige Bereitschaft zur Durchführung spezifischer Hilfsmaßnahmen bei Blutungen nicht nur des Personals, sondern auch der entsprechenden Geräte, Instrumente und medikamentösen Mittel, die zur Durchführung schneller diagnostischer Maßnahmen, intensiver Therapien oder Wiederbelebungen erforderlich sind.

Sehr wichtig ist die korrekte Führung des Personals, um seine Maßnahmen zu koordinieren und eine schnelle und genaue Bereitstellung von medizinischer und diagnostischer Hilfe zu gewährleisten.

Hämorrhagischer Schock in der Geburtshilfe.

Hämorrhagischer Schock ist ein Zustand, der mit akuten und massiven Blutungen während der Schwangerschaft, der Geburt und der Zeit nach der Geburt verbunden ist und sich in einer starken Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens (BCC), des Herzzeitvolumens und der Gewebeperfusion aufgrund einer Dekompensation der Schutzmechanismen äußert, als Folge einer Makro- und einer Krise Mikrozirkulation.

Blutungen von mehr als 1000 ml führen gewöhnlich zur Entwicklung eines Schocks, d. H. Zu einem Verlust von mehr als 20% des BCC (oder 15 ml Blut pro 1 kg Körpergewicht). Anhaltende Blutungen, die 1500 ml (mehr als 30% des BCC) überschreiten, gelten als massiv und stellen eine unmittelbare Gefahr für das Leben einer Frau dar.

Ätiologie: vorzeitige Ablösung der normal gelegenen und vorgeburtlichen Plazenta, zervikale und ischämische Zervixschwangerschaft, Ruptur der Gebärmutter, beeinträchtigte Trennung der Plazenta in der dritten Stufe der Wehen, verzögerte Plazenta, hypotonische und atonische Blutungen in der frühen postpartalen Periode.

Pathogenese. In der Pathogenese ist die führende Verbindung das Missverhältnis zwischen dem reduzierten BCC und der Kapazität des Gefäßbetts, das sich zuerst in einer gestörten Makrozirkulation manifestiert, d.h.

Klinisches Bild. Folgende Stadien / Schweregrade des hämorrhagischen Schocks werden unterschieden:

Stufe I - kompensierter Schock;

Stadium II - dekompensierter (reversibler) Schock;

Stadium III - terminaler (irreversibler) Schock.

Die Schockstufen werden basierend auf bestimmt klinische und Laborkriterien:

Stufe I:

1. Der Zustand kompensatorisch-adaptiver Mechanismen: kompensiert (Stadium der Zentralisierung des Blutkreislaufs) - eine Makrozirkulationskrise.

2. Volumen des Blutverlusts (ml): bis zu 1000.

3. BCC-Mangel (%): bis zu 20.

4. Die Anzahl der Herzschläge (Schläge / Min.): 100-110

5. Systolischer Blutdruck: leicht erhöht.

6. Diastolischer Blutdruck: mäßig erhöht.

7. Minute Herzzeitvolumen: um 30-60% erhöht.

8. Zentraler Venendruck: normal oder leicht reduziert.

9. Bewusstsein: klar.

10. Haut- und Schleimhautfarbe: blass.

11. Körpertemperatur: normal.

12. Atemfrequenz (min): beschleunigt auf 18-20

13. Diurese: unverändert oder leicht reduziert (auf 30 ml / h).

14. Bluthämoglobingehalt: normal

15. Die Anzahl der roten Blutkörperchen: normal

16. Hämatokrit: normal.

Stufe II:

1. Der Zustand kompensatorisch-adaptiver Mechanismen: dekompensiert reversibel - Mikrozirkulationskrise.

2. Das Volumen des Blutverlustes (ml): 1000-2000.

3. BCC-Mangel (%): 20-40.

4. Die Anzahl der Herzschläge (Schläge / Min.): 120-130

5. Systolischer Blutdruck: normal oder leicht erniedrigt.

6. Diastolischer Blutdruck: bleibt erhöht.

7. Minute Herzzeitvolumen: innerhalb normaler Grenzen.

8. Zentraler Venendruck: stetig abnehmend.

9. Bewusstsein: Angst.

10. Farbe von Haut und Schleimhäuten: Akrocyanose auf dem Hintergrund der Blässe.

11. Körpertemperatur: um 1 - 1,5 ° C gesenkt

12. Atemfrequenz (min): auf 24-30 beschleunigt

13. Diurese: reduziert auf 20-30 ml / h.

14. Bluthämoglobingehalt: mindestens 100 g / l

15. Anzahl roter Blutkörperchen: reduziert auf 3 × 10 12 / l

Hämorrhagischer Schock in der Geburtshilfe: Notfallversorgung, Grad, Behandlung, Anzeichen, Symptome, Ursachen

Eine geburtshilfliche Blutung ist die häufigste Ursache für Müttersterblichkeit in Entwicklungsländern und eine der wichtigsten Ursachen für Müttersterblichkeit und schwere Behinderung in Industrieländern.

Eine große Anzahl von Komplikationen, die in diesem Handbuch behandelt werden, hängen auf die eine oder andere Weise mit einer geburtshilflichen Blutung zusammen.

Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft

Einer der Mechanismen der physiologischen Anpassung an die Schwangerschaft ist die Erhöhung des BCC um etwa 40%, wodurch der uteroplazentare Blutfluss sichergestellt wird, sowie die Vorbereitung des Körpers der schwangeren Frau auf den Blutverlust während der Geburt. Der physiologische Blutverlust während der Geburt durch den Geburtskanal und den Kaiserschnitt beträgt etwa 500 bzw. 1000 ml und wird normalerweise von einer gesunden schwangeren Frau toleriert. Eine geburtshilfliche Blutung entwickelt sich jedoch häufig schnell und kann gefährlich werden, wenn gleichzeitig eine Anämie, eine Dehydrierung aufgrund längerer Wehen oder eine Verringerung des BCC um 35 und eine Verengung des intravaskulären Raums aufgrund von Präeklampsie auftreten.

Ein weiterer wichtiger Parameter ist die Größe und das Gewicht der schwangeren Frau und damit der BCC (bei einer nicht schwangeren Frau sind es 70 ml / kg, für die Berechnung können Sie das Körpergewicht auch durch 14 kg dividieren). Somit beträgt der BCC für eine Frau mit einem Körpergewicht von 50 und 80 kg 3500 bzw. 5600 ml. Während der Schwangerschaft liegt der durchschnittliche Wert bei einem Anstieg des BCC um 40% bei etwa 100 ml / kg; Für Patienten mit einem Körpergewicht von 50 und 80 kg ist BCC normal - 5.000 bzw. 8.000 ml. Eine Patientin mit kleiner Statur leidet bei Anämie unter einem schweren Blutverlust von 1000 bis 1500 ml, und ein Patient mit normalem Körperbau ohne Anämie leidet ziemlich leicht.

Pathophysiologische Reaktion auf Blutungen

Starke Blutungen, begleitet von Hypotonie, verursachen eine massive Freisetzung von Katecholaminen und die Stimulierung von Barorezeptoren, was zu einer erhöhten sympathischen Aktivität und den folgenden Konsequenzen führt:

  • eine Zunahme des Herzzeitvolumens aufgrund einer Zunahme der Herzfrequenz und -stärke;
  • Aufrechterhaltung der Blutversorgung lebenswichtiger Organe, Verringerung der Blutversorgung anderer Organe aufgrund der selektiven Verengung peripherer Arteriolen;
  • venöser Krampf, der eine Autotransfusion von Blut aus diesen kapazitiven Gefäßen verursacht;
  • eine Abnahme des hydrostatischen Drucks in den Kapillaren als Folge von peripheren Vasospasmen, wodurch diese mit extrazellulärer Flüssigkeit getränkt werden und das intravaskuläre Volumen zunimmt. Ein Anstieg von Aldosteron und Antidiuretikum führt zu einer Natrium- und Wassereinlagerung in den Nieren.

Diese Mechanismen zielen darauf ab, das Herzzeitvolumen zu verbessern, den Blutdruck aufrechtzuerhalten, das intravaskuläre Volumen wiederherzustellen und die Gewebeperfusion sicherzustellen. In diesem Stadium ist die Entwicklung eines Schocks ohne Komplikationen vollständig reversibel, wenn die Blutung gestoppt und die Durchblutung wiederhergestellt wird. Wenn die Blutung andauert, können die aufgeführten Mechanismen jedoch keine ausreichende Durchblutung gewährleisten, es kommt zu einer Abnahme der Gewebeperfusion, der Entwicklung von Gewebehypoxie und metabolischer Azidose, zu Zellschäden und infolgedessen zu deren Tod. Durch Hypoxie gebildete Stoffwechselprodukte schädigen Kapillarzellen, was zu einer noch stärkeren Abnahme des intravaskulären Volumens führt, da Flüssigkeitsverlust tritt durch die beschädigten Kapillarwände auf. Eine anhaltende Hypoperfusion peripherer Organe kann zur Entwicklung pathologischer Prozesse in Lunge, Niere (akute tubuläre und kortikale Nekrose), Leber und Hypophyse (Sheehan-Syndrom) führen.

Wenn der diastolische Blutdruck sinkt, besteht das Risiko einer unzureichenden Durchblutung der Herzkranzgefäße, was zu einer Myokardhypoxie und zur Entwicklung einer Herzinsuffizienz führt. Schwere hypoxische Gewebeschäden und die Freisetzung von Metaboliten können zur Entwicklung von DIC führen.

Symptome und Anzeichen eines hämorrhagischen Schocks in der Geburtshilfe

Die Verengung der peripheren Arteriolen hält den Blutdruck der Mutter in einem frühen Stadium der Blutung normal, kann jedoch zu einer Abnahme des uteroplazentaren Blutflusses führen. Daher kann ein abnormaler Herzrhythmus des Fötus ein frühes Warnzeichen für eine Gefäßdekompensation bei der Mutter sein.

Klassische frühe Anzeichen von hämorrhagischem Schock - Veränderungen der Hauptindikatoren des Körperzustands in Form von Tachykardie, Hypotonie, Tachypnoe und Anzeichen von Sauerstoffmangel. Zusätzlich zu diesen Symptomen können bei der Untersuchung von Haut, Gehirn und Nieren klinische Anzeichen einer Hypovolämie festgestellt werden Diese Zielorgane reagieren am empfindlichsten auf verminderte Durchblutung und Hypoxie. Hypoperfusion und Hypoxie in den Zielorganen haben die folgenden klinischen Manifestationen:

  • Haut: Schweiß, Schüttelfrost, Blässe, Zyanose. Klinisch signifikantes Zeichen für die Perfusion der Haut ist der Zeitpunkt des Befüllens der Kapillaren. Dies lässt sich leicht durch Drücken von 5 Fingernägeln beurteilen. Wenn die Perfusion ausreichend ist, wird die Nagelfarbe innerhalb von 2 Sekunden wiederhergestellt.
  • Gehirn: Beeinträchtigung des mentalen Status (Angst, Angst, Aggression, Stupor und Koma);
  • Nieren: Oligurie und Anurie.

Es gibt drei Schweregrade des hämorrhagischen Schocks.

  1. Easy - Verlust von 10-25% bcc. Anzeichen: Tachykardie und leichte Hypotonie zusammen mit einer Abnahme der Durchblutung von Organen und Geweben, die nicht lebenswichtig sind, wie Haut, Fettgewebe und Skelettmuskulatur. Wenn Sie in diesem Stadium aufhören zu bluten, gibt es eine gute Kompensation für die Durchblutung, daher sind intravenöse Kristalloide ausreichend und eine Transfusion von Blutbestandteilen ist nicht erforderlich.
  2. Mittel - ein Verlust von 25-40% bcc. Anzeichen: eine Abnahme der Durchblutung lebenswichtiger Organe infolge peripherer Vasokonstriktion, die sich in der Regel in Tachykardie, Hypotonie, Tachypnoe, Hautkühlung und Oligurie äußert. Dies erfordert die intravenöse Verabreichung von Kristalloiden und Blutbestandteilen.
  3. Starker Verlust von> 40% bcc. Es ist ein lebensbedrohlicher Zustand mit allen klinischen Manifestationen von Schock in seinen extremsten Formen. Das Hauptzeichen eines schweren hämorrhagischen Schocks ist das Fehlen einer Pulsation an der Arteria radialis, was auf eine Abnahme des systolischen Blutdrucks um 30% hinweist.
  4. Die Einhaltung eines Diurese-Niveaus von> 30 ml / h ist erforderlich.

Die einzelnen Behandlungsrichtlinien lauten wie folgt.

Aufrechterhaltung der Atemwege und zusätzliche Sauerstoffversorgung durch die Maske. Bei schwerem Schock kann ein bewusstloser Patient eine Intubation und mechanische Beatmung erfordern. Während der Wiederbelebung sollte der Körper einer schwangeren Frau nach links geneigt werden (15-30 °).

Behalten Sie die Körpertemperatur des Patienten bei. Die Behandlung wird in einem warmen Raum durchgeführt, nur warme Lösungen werden intravenös injiziert (Thrombozytenfunktion und Aktivität der Blutgerinnungsfaktoren werden bei niedriger Temperatur unterdrückt).

Für den venösen Zugang an den Händen benötigen Sie zwei Stellen. Wenn der normale venöse Zugang nicht erfolgreich war, muss die V. cubitalis oder die V. saphena major katheterisiert werden. Der intravenöse Katheter sollte einen Durchmesser von 14 G haben, da Der Flüssigkeitsstrom ist proportional zum Kanülendurchmesser, so dass die Infusion von Kristalloiden durch eine Kanüle mit einem Durchmesser von 14 G 2-mal schneller erfolgt als durch eine Kanüle mit 18 G.

Die intravenöse Verabreichung von Kristalloiden ist die Methode der Wahl zur Wiederbelebung bei Hypovolämiezuständen. Dies kann eine der isotonischen Lösungen sein - Ringer-Lactat-haltige Lösung, Hartmann-Lösung oder Kochsalzlösung. Kristalloide sorgen für einen schnellen Anstieg des intravaskulären Volumens, werden jedoch auch schnell von den Nieren ausgeschieden und in der extrazellulären Umgebung verteilt, so dass 80% des Volumens verloren gehen. In diesem Zusammenhang ist eine schnelle Transfusion von warmen kristalloiden Lösungen in einem Volumen erforderlich, das zwei- bis dreimal höher ist als der geschätzte Blutverlust. Kristalloide tragen nicht zur Koagulation oder Sauerstoffanreicherung bei, können jedoch das Volumen schnell und für kurze Zeit wiederherstellen. Daher kann die Verabreichung dieser Arzneimittel für einen Patienten mit einem leichten hämorrhagischen Schock, bei dem die Blutung schnell gestoppt wurde, ausreichend sein. In anderen Fällen können Cristaids einen BCC aufrechterhalten, bis Blutprodukte zur Transfusion verfügbar sind. Die Aufrechterhaltung von BCC-Perfusionslösungen ist trotz der weiteren Entwicklung der Anämie aufgrund der Verdünnung besser als gar keine Perfusion. Es ist möglich, dass in zukünftigen Studien nachgewiesen wird, dass hypertonische Lösungen im Anfangsstadium der Behandlung von Patienten mit akutem hämorrhagischem Schock eine günstigere Wirkung haben können.

Kolloidale Lösungen sind eine Alternative zu Kristalloid. Sie enthalten Derivate von menschlichen Metaboliten, 5% Albumin und eine Proteinfraktion von Plasma (Plasmatin) oder künstlichen Kolloiden - Hydroxyethylstärke (Pentaspan) und Gelatine (Helofusin, Hemcel). Zuvor verwendete Dextrane (Macrodex, Reomacrodex) werden nicht mehr empfohlen, weil Sie beeinträchtigen die Thrombozytenfunktion, verändern die Ergebnisse der Blutverträglichkeitsprüfung und verursachen in seltenen Fällen schwere anaphylaktische Reaktionen. Kolloidale Lösungen haben den Vorteil, dass sie länger im Blut verbleiben, sich aber in großen Mengen schnell im extrazellulären Raum ausbreiten können. Mit der Einführung von Kristalloiden wird extrazelluläre Flüssigkeit normalerweise relativ schnell resorbiert, während Kolloide im Körper zurückbleiben und beispielsweise das Lungenödem verstärken und mehr Flüssigkeit in den Interzellularraum ziehen können. Die Kombination von Präeklampsie und hämorrhagischem Schock macht den Körper einer Frau sehr anfällig für eine Überladung mit Kristalloiden und Kolloiden, die als Folge einer Kombination aus Vasospasmus und Verringerung des intravaskulären Volumens, Hyponatriämie und erhöhter Gefäßpermeabilität auftritt. Daher erfordert ein Patient mit schwerer Präeklampsie / Präeklampsie / Eklampsie und hämorrhagischem Schock die sorgfältige Verabreichung von Kristalloiden und Kolloiden und die Überwachung des CVP und des Lungenkeildrucks, um die sichere Wiederherstellung des BCC zu regulieren.

Kristalloide sind die Medikamente der Wahl im Anfangsstadium; Sie benötigen einen schnellen Einführungsbeginn in Höhe von 2-3 Litern. Wenn keine Blutpräparate verfügbar sind und die Einführung von Kristalloiden mit einem Volumen von mehr als 3 Litern erforderlich ist, können Kolloide eingeführt werden, um das BCC aufrechtzuerhalten. Bei der Verschreibung von Albumin ist dessen hohe Viskosität zu berücksichtigen und es folglich mit Kochsalzlösung zu verdünnen und durch einen Katheter mit großem Durchmesser zu injizieren.

Bei mittelschweren und schweren Blutungen ist neben der Wiederherstellungsrate des intravaskulären Volumens der Indikator der Sauerstoffkapazität des Blutes sehr wichtig. Der Hämatokrit der Erythrozytenmasse beträgt 70-80%, und seine Transfusion stellt die Wiederherstellung der Sauerstoffkapazität des Blutes sicher, während die Einführung von Kristalloiden oder Kolloiden einen Ersatz für das BCC darstellt. Die Erythrozytenmasse hat eine hohe Viskosität, daher ist es optimal, jeder Dosis 50-100 ml Kochsalzlösung zuzusetzen, um eine schnelle Transfusion zu ermöglichen. Im Notfall können zwei Dosen von 0 (1) rh-negativen roten Blutkörperchen (universelles Spenderblut) verabreicht werden. Plasma von Spendern mit einer 0 (1) -Rh-negativen Blutgruppe kann jedoch Anti-A- und Anti-Antikörper enthalten, die mit Empfänger-A- und -B-Zellen mit einer anderen Blutgruppe reagieren. Fast immer bleibt Zeit, um die Blutgruppe und den Rh-Faktor des Patienten zu bestimmen und das entsprechende Blut ohne Verträglichkeitstest zu transfundieren. In den meisten Fällen bleibt genügend Zeit, um die Blutgruppe und das Vorhandensein von Antikörpern zu bestimmen und die Verträglichkeit zu testen (20 Minuten). Es ist wichtig, dass die transfundierten Blutbestandteile warm sind. Zum Erhitzen von Blutprodukten gibt es verschiedene elektrische Geräte mit Thermostaten. Wenn nicht, können Sie in einem Wasserbad bei einer Temperatur von 37-40 ° C auftauen. Die Wassertemperatur sollte diese Marke nicht überschreiten, da sonst eine Hämolyse auftritt. Die Temperatur des Wassers im Tank sollte mit einem Thermometer überwacht und, falls erforderlich, warmes Wasser dazugegeben werden Der Wärmeverlust beim Aufwärmen von Blutprodukten ist erheblich. Wenn die Möglichkeiten begrenzt sind, kann die Wassertemperatur auch mit einem Ellbogen gemessen werden, z. B. bei der Überprüfung der Wassertemperatur in einer Babybadewanne.

Es ist äußerst wichtig, eine Unterkühlung zu vermeiden. Die intravenöse Transfusion kalter Flüssigkeiten führt zu Schüttelfrost, der den Sauerstoffverbrauch erhöhen kann. Darüber hinaus hat Hypothermie einen negativen Einfluss auf die Aktivität von Gerinnungsfaktoren, den Metabolismus von Citrat, Lactat und Kalium. Zumindest kann eine Transfusion von Blutprodukten mit Temperaturen unter 30 ° C zu Kammerflimmern und Herzstillstand führen.

Die Koagulopathieverdünnung beginnt hauptsächlich nach der Verabreichung von 5 Dosen roter Blutkörperchen. Daher ist die Grundregel die Einführung von 1-2 Dosen frisch gefrorenem Plasma (FFP) für jeweils 5 Dosen Erythrozytenmasse. Darüber hinaus sollten jeweils 15 Dosen Erythrozytenmasse 5 Dosen Thrombus entsprechen.

Beobachtung bei hämorrhagischem Schock in der Geburtshilfe

Bei der Entwicklung eines hämorrhagischen Schocks ist es wichtig, so bald wie möglich qualifiziertes Personal anzuziehen. Wenn möglich, ist es außerdem ratsam, einen Hämatologen zu konsultieren. Abhängig von der Menge des Blutverlusts und der Verfügbarkeit der Ausrüstung können die folgenden Arten der Kontrolle erforderlich sein:

  • Überwachung von Blutdruck, Puls, Atmung und Körpertemperatur;
  • Installation eines Harnkatheters zur Beurteilung der Oligurie und zur Aufrechterhaltung einer Diurese von> 30 ml / h;
  • Einschätzung von Hämoglobin, Hämatokrit, Thrombozytenzahl und Gerinnungsfaktoren in regelmäßigen Abständen, da diese Zahlen keine akuten Veränderungen widerspiegeln, aber nach längerer Zeit einen Trend anzeigen können;
  • Auskultation der Lunge zur Erkennung von Ödemsymptomen;
  • Pulsoximetrie, die Daten zu äußerst wichtigen Indikatoren wie Puls- und Sauerstoffsättigung liefert;
  • kontinuierliche Überwachung der fetalen Herzaktivität vor Beginn der Wehen. Wie bereits erwähnt, ist die Sauerstoffversorgung der Mutter auch dann zufriedenstellend, wenn der Fötus keine Hypoxie hat.
  • In einigen Fällen können komplexere invasive Kontrollmethoden erforderlich sein, z. B. die Überwachung des Blutdrucks, des CVP und des Lungenklemmdrucks. Dies ist besonders wichtig bei einer Kombination von schwerer Präeklampsie oder Präeklampsie / Eklampsie mit Hypovolämie.

Hämorrhagischer Notfallschock in der Geburtshilfe

Wie bereits erwähnt, müssen gleichzeitig mit der angegebenen Behandlung alle Maßnahmen ergriffen werden, um die Blutung zu stoppen.

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