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Krampfadern der Speiseröhre

Krampfadern der Speiseröhre ist eine Pathologie der Speiseröhre, gekennzeichnet durch ihre Tortuosität und sacculäre Erweiterung aufgrund der Bildung von Phleboektasen. Die Ursache dieser Krankheit kann eine Schädigung der Leber, des Herzens und anderer Organe sein. Meistens manifestiert sich die Ösophagusvarikose erst, wenn die schlimmste Komplikation auftritt - die Blutung. Die Hauptmethode zur Diagnose von Krampfadern ist eine EGD, bei der eine therapeutische Blutstillung durchgeführt wird. Die Behandlung umfasst auch konservative Maßnahmen: Behandlung der Grunderkrankung, medizinisches Stillen von Blutungen. Mit der Unwirksamkeit therapeutischer Eingriffe wird eine Shunt-Operation durchgeführt.

Krampfadern der Speiseröhre

Krampfadern der Speiseröhre (Krampfadern der Speiseröhre) - eine Pathologie des Venensystems, die sich infolge eines Druckanstiegs im Portal- oder Vena-Cava-System entwickelt. Die Gefäße der Speiseröhre sind eng mit dem Venensystem der Bauchorgane und vor allem mit dem Pfortadersystem verbunden. Ein erhöhter Druck in der Pfortader führt zu einer Verletzung des Ausflusses und einer Stagnation des Blutes in den Ösophagusvenen, was zur Entwicklung von Krampfadern führt. In den letzten Jahren hat die Häufigkeit des Nachweises von portaler Hypertonie aufgrund der hohen Prävalenz von Virushepatitis, anderen Lebererkrankungen und Alkoholismus erheblich zugenommen. Die Gefahr dieser Erkrankung liegt darin, dass etwa die Hälfte der Patienten bereits bei der ersten Blutung stirbt. Das Risiko für wiederkehrende Blutungen ist sehr hoch und die Sterblichkeitsrate erreicht 80%. Die Krankheit ist unheilbar, eine Erhöhung der Lebenserwartung ist nur durch regelmäßige Untersuchungen und durch blutpräventive Maßnahmen möglich. Wenn die ersten Anzeichen der Krankheit auftreten, beträgt das anschließende Überleben in der Regel nicht mehr als einige Jahre.

Ursachen von Krampfadern der Speiseröhre

Ursachen für Ösophagusvarizen sind häufig ein erhöhter Druck im Pfortadersystem, viel seltener eine Phlebektomie vor dem Hintergrund systemischer Hypertonie (Hypertonie) oder angeborener Anomalien. Am häufigsten steigt der Druck in v.portae mit Zirrhose oder anderen schweren Leberanomalien, Leber- oder Pankreastumoren, die die Pfortader, die Portalthrombose oder Entwicklungsanomalien komprimieren. Gleichzeitig wird Blut aus der Pfortader durch Kollateralen durch die Magengefäße in die Venen der Speiseröhre abgeleitet, wodurch der Druck in ihnen signifikant ansteigt. Da sich die Ösophagusvenen in lockerem Gewebe befinden und ihre Wände sehr dünn sind, dehnen sie sich bei Überladung mit Blutvolumen zu Krampfadern. Wenn die Leber geschädigt ist, befinden sich die Krampfadern am häufigsten im unteren Teil der Speiseröhre und am Eingang zum Magen, während die Knoten bei systemischer Hypertonie kleiner sind und sich normalerweise über die gesamte Länge des Organs erstrecken. Krampfadern können auch durch Kompression der oberen Hohlvene mit schwerer Schädigung der Schilddrüse, Chiari-Syndrom, gebildet werden. Anfälliger für Krampfadern der Speiseröhre bei Männern nach 50 Jahren.

Symptome von Krampfadern der Speiseröhre

Das erste Symptom der Erkrankung ist häufig eine Blutung aus der Ösophagus-Phlebektomie. Gelegentlich können Patienten einige Tage vor dem Auftreten hämorrhagischer Komplikationen ein Druck- und Schweregefühl im Brustbein bemerken. Manchmal geht der Blutung eine Ösophagitis voraus - aufgrund der Nähe der Gefäßwand wird die Schleimhaut locker, leicht durch feste Nahrung beschädigt und entzündet. In diesem Fall kann der Patient durch das Gefühl von Brennen, Sodbrennen und saurem Aufstoßen sowie durch Schwierigkeiten beim Schlucken dichter Lebensmittel gestört werden.

Normaler Druck in der Speiseröhre Venen in der Regel nicht mehr als 15 mm Hg, mit Krampfadern kann es erheblich zunehmen. Erreichung des Niveaus von 25 mm Hg. ist kritisch. Der Wert entspricht weniger dem Druckwert als vielmehr den Schwankungen dieses Indikators. Blutungen können unbedeutend sein, sind jedoch bei etwa 60% der Patienten massiv und führen zu einer erheblichen Verschlechterung oder zum Tod. Am häufigsten treten hämorrhagische Manifestationen vor dem Hintergrund von Druckschwankungen auf - nach dem Training, übermäßigem Essen, oft in einem Traum. Anhaltender geringfügiger Blutverlust kann keine schweren Symptome manifestieren, führt jedoch zu Erschöpfung und Eisenmangelanämie. Solche Blutungen gehen einher mit Erbrechen mit Blutstreifen, Übelkeit, Schwäche, Melena (schwarzer Stuhl durch Beimischung von geronnenem Blut), Gewichtsverlust. Wenn die Blutung massiv ist, hat der Patient starkes blutiges Erbrechen, starke Schwäche, Bewusstseinsstörungen, Schwitzen und der Druck nimmt gleichzeitig mit einer Erhöhung der Herzfrequenz ab.

Diagnose von Krampfadern der Speiseröhre

Eine Umfrage zur Lebererkrankung kann einen Rückgang des Hämoglobinspiegels vor dem Hintergrund von Blutungen nachweisen. Ultraschall der Bauchorgane, Leber-MRT hilft, eine Hintergrunderkrankung zu identifizieren, die zur Bildung von Krampfadern der Speiseröhre führte. Die Röntgenaufnahme der Speiseröhre mit dem Einbringen eines Kontrastmittels ermöglicht es, deren Verengung und Verformung der Wände zu bestimmen, die durch das Herausragen von Krampfadern in das Lumen des Speiseröhrchens verursacht wird.

Die aussagekräftigste Methode zur Diagnose von Ösophagusvarizen ist die Ösophagogastroduodenoskopie - bei der Untersuchung des Lumens des Organs durch das Endoskop werden bläuliche Knotenfortsätze der Venen beobachtet. Bei der Untersuchung vor dem Hintergrund starker Blutungen ist es schwierig, die Ursache zu bestimmen. Mit EGD können Sie die richtige Diagnose stellen, den Grad der Krampfadern und das Risiko eines Phlebektasebruchs bestimmen und therapeutische Maßnahmen durchführen. Es ist zu beachten, dass Blutungen während der Phlebektomie der Speiseröhre aus anderen Teilen des Magen-Darm-Trakts (z. B. Magen-Darm-Blutungen) und aus anderen Gründen auftreten können: Magen-Darm-Tumoren, Ulkuskrankheit, Blutgerinnung (Thrombozytopenie, von-Willebrand-Krankheit, Hämophilie), thrombozytopenische Purpura), Mallory-Weiss-Syndrom usw.

Behandlung von Krampfadern der Speiseröhre

Abhängig von den Symptomen der Krankheit kann der Patient in der Abteilung für Gastroenterologie oder Chirurgie überwacht werden. Die Aufgabe eines Gastroenterologen ist es, die Grunderkrankung zu behandeln und die Entwicklung von Blutungen zu verhindern. Hierzu erhält der Patient Hämostatika, Antazida, Vitamine. Obligatorische Übung Prävention von Reflux. Empfehlen Sie die strikte Einhaltung der richtigen Ernährung, Ruhe und Bewegung.

Mit der Entwicklung von Blutungen wird eine hämostatische Therapie durchgeführt - Kalziumpräparate, Vitamin K und frisch gefrorenes Plasma werden verschrieben. Eine Notfall-Ösophagoskopie wird durchgeführt, um die Ursache von Blutungen und endoskopischem Abschneiden der Blutungsvene, das Aufbringen von Klebefilm und Thrombin sowie die Elektrokoagulation des Gefäßes festzustellen. Um die Blutung zu stoppen, verwenden Sie die Einführung der Blackmore-Sonde. Diese hat spezielle Zylinder, die im aufgeblasenen Zustand das Lumen der Speiseröhre blockieren und die Gefäße zusammendrücken. Ein positiver Effekt wird jedoch auch nach diesen Manipulationen in 40-60% der Fälle nicht erreicht.

Nach dem Stoppen der Blutung und der Stabilisierung des Zustands werden chirurgische Behandlungsmethoden angewendet - ihre Wirksamkeit ist viel höher als die der konservativen Methoden. Üblicherweise besteht die chirurgische Behandlung darin, dass zwischen der Pfortader und dem systemischen Blutfluss Shunts angelegt werden, wodurch der Druck in der Pfortader verringert wird und die Wahrscheinlichkeit von Blutungen minimal wird. Die sicherste und beliebteste Methode ist die endovaskuläre transjuguläre Methode zur Anwendung eines Shunts (Zugang über die Halsvene) sowie die Entfernung von Pfortader und Milz, die Ligation der ungepaarten und Pfortader, die Milzarterie und die Spülung oder Entfernung der Speiseröhrenvenen.

Vorhersage und Prävention von Krampfadern der Speiseröhre

Die Prognose der Krankheit ist ungünstig - esophageal Krampfadern ist unheilbar, wenn diese Krankheit auftritt, müssen alle Maßnahmen ergriffen werden, um das Fortschreiten der Pathologie und tödlichen Blutungen zu verhindern. Bereits zum ersten Mal verschlechtert die aufgetretene Blutung die Prognose erheblich und reduziert die Lebenserwartung auf 3-5 Jahre.

Die einzige Methode zur Vorbeugung von Krampfadern in der Speiseröhre ist die Vorbeugung und rechtzeitige Behandlung von Krankheiten, die diese Pathologie hervorrufen. Wenn in der Vergangenheit eine Lebererkrankung aufgetreten ist, die zu einer Leberzirrhose und einem Druckanstieg in der Pfortader führen kann, sollte der Patient regelmäßig von einem Gastroenterologen untersucht werden, um eine Erweiterung der Speiseröhrengefäße rechtzeitig zu erkennen.

Bei Krampfanfällen ist eine strenge Diät einzuhalten: Die Lebensmittel sollten gedämpft oder gekocht werden. Es wird empfohlen, die Lebensmittel abzuwischen und keine dichten Lebensmittel in Form von großen Stücken zu essen. Das Essen sollte nicht zu kalt oder heiß, grob und hart eingenommen werden, um Verletzungen der Schleimhaut der Speiseröhre zu vermeiden. Um zu verhindern, dass der Mageninhalt in die Speiseröhre zurückfließt, wird der Kopf des Bettes im Schlaf angehoben. Um Blutungen zu vermeiden, wird empfohlen, starke körperliche Anstrengungen und Gewichtheben zu vermeiden.

ABSTRACT Blutungen aus Ösophagusvarizen

Blutungen bei Erkrankungen der Speiseröhre, als eine der häufigsten Ursachen für gastrointestinale Blutungen, machen einen relativ geringen Prozentsatz ihrer Gesamtzahl aus, sind jedoch eine der ersten in Bezug auf Schweregrad und schlechte Prognose. Der Anteil der Blutungen aus Ösophagus-Krampfadern macht 3,9-6,2% der Gesamtzahl der GCC aus. Die Häufigkeit des Nachweises von Varizen bei Patienten mit Leberzirrhose (CP) liegt zwischen 25 und 80%. Die Mortalität bei Blutungen aus der ARVD liegt bei 40% und stellt die Hälfte aller Todesfälle bei Patienten mit CP dar. In der Literatur wird die Diskussion über die Wirksamkeit und den Nutzen konservativer und operativer Methoden zum Stoppen und Verhindern von Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens sowie die Wahl der Behandlungsmethode und Prävention der Speiseröhre fortgesetzt Magenblutungen sind weiterhin relevant

Eine hohe Mortalität bei primären Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens, frühe Rückfälle und ein geringes Überleben bei der konservativen Behandlung dieser Patienten legen nahe, dass eine chirurgische Behandlung sowohl auf der Höhe der Blutung als auch zur Verhinderung der Entwicklung dieser schrecklichen Komplikation erforderlich ist.

Die folgenden ätiologischen Hauptfaktoren für das Auftreten von Varizenblutungen wurden identifiziert:

1) Erhöhung des THG-Wertes durch "interne Portalkrise" bei aktiver Hepatitis (normalerweise beträgt der Druck im Portalsystem nicht mehr als 140-150 mm Wasser. Art., Und bei 250-600 mm Wasser. Art. - hohe Wahrscheinlichkeit von Blutungen aus ARVP)

2) peptischer Faktor (Refluxösophagitis auf dem Hintergrund eines hohen Säuregehalts)

3) ausgeprägte Störungen des Blutgerinnungssystems aufgrund der anfänglichen Lebererkrankung (bestimmen Sie die Dauer und Intensität der Blutung) in Kombination mit erosiver Ösophagitis

4) Mallory-Weiss Syndrom resultierender Schluckauf, Erbrechen unterschiedlicher Herkunft (Hiatushernie, Alkoholintoxikation, „brain Erbrechen‚in Kopfverletzungen und andere. Gehirnpathologie, Urämie bei chronischem Nierenversagen, hypertensive Krise, akute Atemwegserkrankung mit Hyperthermie, Vergiftungen durch verschiedene organische und anorganische durch Zufall oder zum Zweck des Selbstmords eingenommene Gifte) - 5) Verstopfung (intensiver Stuhlgang)

6) Streiks im Solarplexusbereich

7) starker Husten

8) schwere emotionale und körperliche Überlastung, reichliche Nahrungsaufnahme

9) Erosive Schleimhaut aufgrund der Langzeitverabreichung von Glukokortikosteroiden, NSAIDs (Aspirin, Indomethacin usw.)

10) Verletzung einer Venenwand durch verschluckten Fremdkörper (Fischgräte usw.) -

Darüber hinaus gab es in der überwiegenden Mehrheit der Fälle (81%) eine Kombination von zwei oder mehr Faktoren. Von großer Bedeutung bei der Entstehung dieser Art von FCC-Anlage ist die Entwicklung einer Art von „Portal hypertensive Krise“ Sein Aussehen durch die Aktivierung der entzündlichen Veränderungen der Leberzirrhose mit der wachsenden Kompression der intrahepatischen Gefäße Knoten ausgelöst wird, regenerieren die Entwicklung einer Thrombose der kleinen Lebervenen und als Folge - einen starken Anstieg der Treibhausgase. Eine Krise kann durch Alkoholkonsum, Verschlimmerung einer chronischen Hepatitis, einen offensichtlichen Anstieg von Bilirubin, AlAT, AsAT, Sedimentproben, LDH, g-GTP und alkalischer Phosphatase ausgelöst werden. Portale Hypertension ist in drei Stufen unterteilt: primary (kompensiert PG) mit dem Anfangsstadium der Zirrhose zusammenfällt, und dekompensierter Stufe Anfangsschritt dekompensierter (kompliziert) PG.Klinicheski signifikante Expansion Speiseröhre entwickelt sich in der zweiten Stufe, aber im Grunde genommen Ärzte chirurgischen Kliniken und spezialisierte Zentren für die Behandlung von Magen-Darm-Erkrankungen haben mit Patienten zu tun, die das dritte (komplizierte) Stadium der PG entwickelt haben: ausgeprägte Ösophagus-Krampfadern und manchmal Herz Magen, Zytopenie aufgrund hypersplenism, Hepatosplenomegalie, Ödeme-Aszites-Syndrom, porto-Kava-Enzephalopathie, Ikterus.

Die Diagnose beinhaltet Untersuchung des Patienten, sorgfältige Anamnese, fibroezofagogastroduodenoskopiyu (FEGDS), Röntgen der Speiseröhre und des Magens, Splenoportographie, Sonografie der Leber, der Milz und der Blutgefäße (v portae, v lienalis..) Die Daten von Labortests: Sedimentproben, ALT, AST, LDH, Bilirubin, alkalische Phosphatase, ESR, Proteinfraktionen, Daten des erweiterten Koagulogramms.

1. Häufiger sind Männer mit Alkoholanamnese oder vorangegangener Hepatitis krank. Während der Exazerbationsperiode bemerken die Patienten ein Gefühl von Druck und Fülle in der Magengegend, Übelkeit, Gewichtsverlust, Stimmungsschwankungen, Hautjuckreiz und Nasenbluten. 2. Eine objektive Untersuchung zeigt häufig ein charakteristisches Aussehen: ein rotes Gesicht und ein relativ helles, mit gut entwickeltem Unterhautgewebe, einen Körper mit Gynäkomastie und ovolosenenie Rumpf und Kopf für den weiblichen Typ; Erytheme der Handflächen und Fußsohlen, vaskuläre "Sterne" an den oberen Extremitäten, im Gesicht, am Hals, am Rücken und andere Anzeichen einer Östrogenisierung aufgrund einer unzureichenden Zerstörung dieser Hormone in der Leber mit Leberzirrhose. Ikterus unterschiedlich stark. Anzeichen einer Beriberi - Atrophie der Papillen der Zunge, Hautveränderungen wie Pellagra, Störungen des Nervensystems (Parese des peronealen Spanking - Fußes, empfindliche Ataxie; Parästhesien verschiedener Lokalisationen). Dupuytren-Kontraktur, Schwellung der Speicheldrüsen der Parotis. 3. Bei der Untersuchung des Abdomens - vergrößerte und schmerzhafte kondensierte Leber und Milz, Aszites, Krampfadern der Bauchdecke. 4. Blutungen äußern sich normalerweise in einem massiven Aufstoßen von scharlachrotem oder leicht verändertem Blutschaum ohne ausgeprägte Würgebewegungen. 5. Starker Anstieg von ESR, Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Hypalbuminämie, Hypergammaglobulinämie, mäßiger Bilirubinämie, Urobilinurie, mäßiger Zunahme von Transaminasen, alkalischer Phosphatase und Isoenzymen. 6. Ösophagogastroskopie: Krampfadern, Defekte und Erosion der Schleimhaut.

Einige Patienten kennen ihre Diagnose oder stellen ähnliche Blutungen in der Anamnese fest. Mit Fegds können Sie die Quelle auch bei anhaltenden Blutungen visualisieren. Röntgen der Speiseröhre und des Magens, Ultraschall, andere Methoden sind nicht immer verfügbar und erst nach dem endgültigen Stillstand der Blutung aus Varizen möglich. Aus Labortests: vollständiges Blutbild (Anämie, Hypochromie, Retikulozyten 2-10%, Thrombozytopenie, erhöhte ESR), Koagulogramm: normal oder Hypokoagulation. Biochemische Analysen zeigen eine Hypalbuminämie vor dem Hintergrund einer Abnahme des Gesamtproteins, eines Wachstums von Globulinen, einer Zunahme von Bilirubin aufgrund einer Bindung, einer Zunahme von alkalischer Phosphatase, GTP, LDH und einer Zunahme von Sedimentproben. Die Ergebnisse der Studie und ihre Diskussion. In der Regel ist die Blutung aus Varizellen-Cholesterin akut, massiv und mit unterschiedlichem Schweregrad des hämorrhagischen Schocks verbunden. Um das Volumen des Blutverlusts, das Stadium des hämorrhagischen Schocks, den Grad der Hypovolämie und darüber hinaus die Erstellung eines angemessenen Behandlungsplans richtig einschätzen zu können, müssen eine Reihe von klinischen Symptomen und Laborindikatoren analysiert werden. 1. Schockindex Allgovera (1967) - das Verhältnis von Herzfrequenz zu systolischem Blutdruck. Normalerweise ist es gleich 0,6. Es kann verwendet werden, um den BCC-Mangel ungefähr zu berechnen, wenn der Patient keine begleitende Herzerkrankung (paroxysmale Tachykardie, AV-Blockade usw.) aufweist. Die einfachste Berechnung des richtigen BCC kann unter Verwendung des Nomogramms von Licht nach Körpergewicht oder Körpergröße durchgeführt werden.

Bestimmung der Schwere von hämorrhagischem Schock und Blutverlust

Schwere des Schocks

Mäßiger Schock, grad

Mittel, Grad II, kompensierter Schock

Schwerer reversibler Schock der Klasse III A mit Dekompensation

Terminal, Grad III B, dekompensierter irreversibler Schock.

Puls, Schläge pro 1 min

140 und mehr, an der Peripherie nicht erkannt

HÖLLE Systole., Mm. Hg Art.

weniger als 30, bis zu negativ

Tabelle 1 (Fortsetzung).

45% - 50% und mehr (bis zu 2,5-3 Liter und mehr)

Bei stabilen hämodynamischen Parametern und vollem Bewusstsein des Patienten wird die Studie im endoskopischen Raum durchgeführt. Wird ein Patient mit akuten Blutungen aus Speiseröhre und Magen in die Notaufnahme eingeliefert, die sich durch ein ständiges Aufstoßen des Blutes und instabile hämodynamische Parameter äußern, sollte der Patient in den Operationssaal transportiert werden, in dem die FEGDS durchgeführt werden soll. Die endoskopische Untersuchung ist bei Patienten mit akuten Ösophagus- und Magen-Darm-Blutungen unter folgenden Bedingungen absolut kontraindiziert:

1 / scharfe Verformung der Halswirbelsäule;

2 / akuter zerebrovaskulärer Unfall;

3 / Agonaler Zustand.

Der Endoskopiker hat die Möglichkeit, die Speiseröhre und den Zwölffingerdarm zu untersuchen, die Untersuchung des Magens ist aufgrund der großen Anzahl von Blutgerinnseln schwierig. Nach der Erkennung von Krampfadern mit andauernder Blutung ist die lokale Auswirkung auf die Blutungsquelle mit einer Blackmore-Sengstaken-Sonde am wirksamsten. Die Sonde bleibt bis zu 48-72 Stunden in der Speiseröhre, während zur Blutstillung 100-120 cm Luft in den Magenballon und bis zu 100 cm Luft in die Speiseröhre eingeleitet werden müssen. Die Sonde mit den geschwollenen Manschetten wird 4 Stunden lang im Magen belassen. Danach sollten Sie die Luft aus der Ösophagusmanschette ablassen und den Patienten 1,5 bis 2 Stunden lang beobachten. Zu diesem Zeitpunkt wird der Magen durch eine Obturatorsonde gewaschen, um Wasser zu reinigen, und es wird eine komplexe, konservative hämostatische Therapie durchgeführt. Der Endoskopiker beendet die Untersuchung, woraufhin ein Sondenobturator sofort unter Verwendung eines Laryngoskops eingeführt wird. Beide Ballons werden aufgeblasen, der Mageninhalt wird durch den Zentralkanal abgesaugt, wonach das Waschen des Magens "zu sauberem Wasser" beginnt. Die Hauptidee des Waschens besteht nicht darin, den Magen von Blutgerinnseln zu reinigen, was im Prinzip nicht möglich ist, sondern die Vollständigkeit der Blutstillung zu beurteilen. Befindet sich kein frisches Blut in der Sonde, ist eine Blutstillung erreicht.

Die Hauptziele der Behandlung dieser Art von Blutung sind: 1) die endgültige Beendigung der Blutung; 2) Beseitigung der Hypovolämie und vollständiger Ersatz des Blutverlustes, Korrektur des Hämokoagulationssystems; 3) Verhinderung des universellen Leberversagens; 4) Verhinderung eines erneuten Auftretens von Blutungen. Der Patient muss strenge Bettruhe einhalten. Es ist notwendig, eine lokale Unterkühlung (Erkältung des Magens) zu verursachen.

Arzneimittelinduzierte hämostatische Wirkungen bei Patienten mit PG-Syndrom verfolgen die folgenden Hauptziele: 1) Verringerung des Drucks im Pfortadersystem; 2) Erhöhung des Gerinnungspotentials, Blockierung der pathologischen Fibrinolyse. Die Lösung der ersten Aufgabe wird durch die Verwendung von Arzneimitteln gefördert, die den Blutfluss durch die arterielle Verbindung des Portalpools aufgrund von selektiven Krämpfen der Arteriengefäße verringern. Pituitrin hat in dieser Hinsicht die größte Verteilung erhalten: 15–20 E Pituitrin in 200 ml 5% iger Glucoselösung intravenös, dann 5–10 IE intramuskulär alle 3 Stunden. Aber die Wirkung dieses Medikaments ist kurz - bis zu 40 Minuten. Derzeit ist ein neueres, länger wirkendes Medikament erschienen - ein synthetisches Polypeptid - Remestip (Terlipressin). 2-6 ml werden je nach Schwere der Blutung alle 6-8 Stunden intravenös verabreicht, bis die endgültige Blutung aufhört und die Dosierung allmählich verringert wird. Behandlungsdauer - bis zu 7 Tagen Auch die Verwendung von synthetischem Polypeptid - Stylamin (Somatostatin) ist vielversprechend: 250 µg intravenös, langsam (3-5 Minuten), dann kontinuierliche Tropfverabreichung mit einer Geschwindigkeit von 250 µg pro Stunde (3,5 µg / kg / h) pro Tag 5% iger Glucoselösung oder 0,9% Lösung von Natrium hloridaGlyukokortikoidy besitzen antiphlogistische, antiallergische Wirkung, reduzieren die Bildung von fibrösem Gewebe in der Leber und intrahepatische Cholestase, die die Manifestationen inneren Gantry kriza Prednisolon 30-60 mg / sous reduziert T (Dexamethason - 4–8 mg / Tag) wird 7–12 Tage lang intramuskulär injiziert, nachdem die Blutung in der bestehenden Klinik für aktive Hepatitis gestoppt wurde. Die Erhöhung des Gerinnungspotentials wird durch intravenöse oder intramuskuläre Anwendung von Ditsinona (Etamzilat) 12,5% - 2 ml alle 6 Stunden, Vikasola 1% - 2 ml - 2 mal täglich, 10% ige Lösung von Calciumchlorid (oder Calciumgluconat) erreicht. 10–20 ml pro Tag intravenös mit einem Strahl. Um die pathologische Fibrinolyse zu lindern, wird 5% ige Aminocapronsäure in 100–200 ml bis zu zweimal pro Tag injiziert. Im Fall eines schweren Thrombozytopenie transfused Blutplättchen intravenös, 1-2 Fläschchen 50 mlLechenie posthemorrhagic Eisenmangelanämie, zuerst - ferrum-lek 5,0 i.v. Schema, bis zu 10 Injektionen, und dann - 1 - 2 Monate - innerlich akzeptiert "fenyuls" - in 1-2 Kapseln pro Tag oder Sorbifer - 1 Tablette 2-3 mal pro Tag. Intravenös wird ein komplexes Multivitaminpräparat "Multibiont" injiziert, Vitamin B12 intramuskulär in Dosen von 200-500 µg pro Tag - 14 Tage. Das Kriterium für die Wirksamkeit der Behandlung ist die Verbesserung der allgemeinen Gesundheit, die Normalisierung von Hämoglobin und Serumeisen. Bei extrahepatischen Formen von PG reichen die oben genannten blutstillenden Maßnahmen in der Regel aus, um die Blutung endgültig zu beenden. Wenn die Blutung vor allem in der Leberform von PG anhält und die Kompensationskapazität der Leber begrenzt ist, ist die sofortige Verwendung einer Obturatorsonde mit Zylindern vom Blekmore-Sengstaken-Typ erforderlich. Die Blutstillung wird bei den meisten Patienten durch Anschwellen der Herzmanschette (Ballon) mit Verstopfung der Speiseröhre erreicht, indem die Sonde bis zu einem Gefühl des elastischen Widerstands hochgezogen wird. Dies schafft die Voraussetzungen, um die retrograde Abgabe von Pfortaderblut in die Venen der Speiseröhre zu blockieren. Wenn die Blutung anhält, liegt eine Blutungsquelle über dem oberen Drittel der Speiseröhre vor, an der das System der oberen Hohlvene in den Anastomosen beteiligt ist. In diesem Fall tritt ein Aufstoßen von unverändertem Blut durch die Sonde auf. Um die Blutung zu stoppen, ist es erforderlich, die Ösophagusmanschette vorsichtig aufzublasen, nachdem dem Patienten zuvor Analgetika und Beruhigungsmittel verschrieben wurden, da es häufig Beschwerden über Atembeschwerden, Brustschmerzen und Herzklopfen gibt. Wenn die Blutung nach dem Aufpumpen der Zylinder anhält, deutet dies auf die Lokalisierung der Blutungsquelle unterhalb der Herzabteilung hin, was auf die Notwendigkeit zusätzlicher hämostatischer Maßnahmen oder einer Notfalloperation hinweist. Bei andauernder Blutung kann sich die Sonde bis zu 3 Tage oder länger in der Speiseröhre befinden. In regelmäßigen Abständen sollten die Zylinder alle 3-4 Stunden entleert werden, um die Bildung von Druckstellen in der Speiseröhrenwand infolge trophischer Störungen zu vermeiden. Wenn die Blutung nach 6-8 Stunden aufgehört hat, sollte die Sonde vorsichtig entfernt werden. Lassen Sie den Patienten zunächst einen Schluck Vaselineöl trinken. Die parallel zur hämostatischen Therapie durchgeführte Infusionstransfusionstherapie zielt darauf ab, die Hypovolämie so schnell wie möglich zu beseitigen und dabei den erforderlichen kolloidosmotischen Druck, die ausreichende Sauerstoffkapazität sowie die rheologischen und hämokoagulatorischen Eigenschaften des Blutes aufrechtzuerhalten. Leber mit Hypovolämie, insbesondere in Kombination mit Anämie und Hypotonie, ist in einem Zustand schwerer Hypoxie. Dies schafft die Voraussetzungen für Mikrozirkulationsstörungen und schwere Stoffwechselstörungen, die bei unzureichender oder später Korrektur zu irreversiblen Veränderungen führen - ein universelles Leberversagen, das häufig zum Tod führt (Tabelle 2). Eine rechtzeitige Korrektur des Säure-Base-Zustands (KHS) und des Elektrolytgleichgewichts ist sehr wichtig. Um KHS (Azidose) zu korrigieren, sollten Sie nicht mit der Einführung von alkalischen Lösungen eilen, da die Bluttransfusion von Natriumcitrat (Blutstabilisator) im Stoffwechsel Alkali verursacht, was zu einer metabolischen Alkalose führen kann.

Das Programm der Transfusions-Infusions-Therapie hängt vom Blutverlust ab

Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre

Krampfadern befinden sich nicht nur an den unteren Extremitäten, sondern auch in den inneren Organen. Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre treten aufgrund eines erhöhten Drucks in der Pfortader der Leber auf. Der portalvenöse Plexus kommuniziert dieses Organ mit der systemischen Durchblutung. Hypertonie beeinflusst den Anstieg des Blutdrucks in der Submukosa des distalen Segments der Speiseröhre. Es gibt Krampfadern. Gefäße ragen in das Lumen des Ösophaguskanals hinein, ihre Wände werden dünner, werden schwach und neigen zum Brechen. Eine Dystrophie der Zellschicht tritt auf, der Widerstand nimmt ab - die Fähigkeit, dem Blutdruck von innen zu widerstehen.

Ursachen von Blutungen

Zu den Voraussetzungen für Krampfadern der Speiseröhre gehören:

  • Tumoren jeglicher Lokalisation. Befinden sich die Neoplasmen im Durchtrittsbereich der Gefäße des Magen-Darm-Traktes und blockieren den Blutfluss, kommt es zu einem Druckanstieg im Gefäßsystem der Speiseröhre.
  • Thrombose der Milzvene.
  • Lebertumoren, die den Stoffwechsel verletzen. Am häufigsten entwickelt sich ein hepatozelluläres Karzinom.
  • Chronische Hepatitis.
  • Leberzirrhose, bei der die Faltenbildung des Körpers auftritt.
  • Blockieren Sie Ihre eigenen Lebervenen.
  • Insuffizienz der Trikuspidalklappe des Herzens.
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Wie erkennt man?

Anzeichen von Blutungen aus Ösophagusvarizen:

Aufgrund von Sauerstoffmangel kann eine Person an Tinnitus leiden.

  • Erbrechen von Blut. Es kann hell scharlachrot oder die Farbe von Kaffeesatz sein.
  • Allgemeine Schwäche. Dies ist auf einen volumetrischen Blutverlust und eine unzureichende Sauerstoffversorgung des Körpergewebes zurückzuführen.
  • Der Kot von dunkler Farbe. Bei Leberzirrhose ist teeriger Stuhl mit frischem Blut durchsetzt.
  • Tachykardie. Der Herzschlag beschleunigt, um den Mangel an zirkulierendem Blutvolumen auszugleichen, der aufgrund von Blutungen abgenommen hat.
  • Schwindel und Tinnitus. Entstehen durch Sauerstoffmangel des Zentralnervensystems.

Die Schattierung der Kaffeemasse aus Blut ergibt sich aus der Salzsäure des Magensaftes. Durch physiologische Reaktionen wird Hämatinhydrochlorid gebildet, das der Patient beim Erbrechen durch Blutungen aus Krampfadern entdeckt.

Diagnoseverfahren

Bei der allgemeinen Untersuchung des Patienten wird durch die Gelbfärbung der Haut und der sichtbaren Schleimhäute bestimmt. Die Haut kann aufgrund von Blutverlust blass sein. Auf der Stirn tritt ein kalter Schweiß auf. Reduzierter Turgor der Haut - seine Festigkeit und Elastizität. Erhöht die Taille. Aszites tritt auf - die Ansammlung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Blaue Venen erscheinen im Unterbauch - ein Symptom des Medusenhauptes. Die Leber ist vergrößert, was während der Perkussion und Palpation festgestellt wird. Sein Rand ist abgerundet und gerippt. Auf der Haut gibt es Blutungen. Die Handflächen sind hellrosa. Es gibt Blutungen an den Beinen und am Bauch. Der Puls wird beschleunigt, der Druck ist niedrig.

Führen Sie die folgenden Methoden aus, um Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre zu diagnostizieren:

Erste Hilfe

Bei Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre muss der Patient zunächst beruhigt werden. Der Mann, der Blut erbricht, hat Angst um sein Leben. Er sitzt und unterstützt. Sie können dem Patienten eine Liegeposition geben. Sofort einen Krankenwagen rufen. Es ist unerwünscht, Wasser oder eine andere Flüssigkeit zu trinken, da dies zu neuen Erbrechen führen und die pathologisch erweiterten Venen weiter schädigen kann. Die vom angekommenen Team geleistete Soforthilfe besteht darin, das zirkulierende Blutvolumen wiederherzustellen. Meistens wird zu diesem Zweck 0,9% ige Natriumchloridlösung intravenös injiziert. Gebrauchte Vasokonstriktor-Medikamente.

Behandlung von Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre

Zur Behandlung des Blutverlusts aus dem Venenplexus der Speiseröhre im Krankenhaus füllen sie das zirkulierende Blutvolumen weiter auf. Führt es nicht nur mit Hilfe von Kochsalzlösung durch. Fügen Sie Infusionen hinzu, die Bluteinheiten enthalten. Weitere Behandlung ist die Einführung einer speziellen Blackmore-Sonde in die Speiseröhre. Diese Vorrichtung dehnt sich im Speiseröhrenkanal aus und blockiert mechanisch den Blutfluss aus den zerrissenen Gefäßen. Stents und Röhren werden seltener verwendet. Chirurgen greifen auf die endoskopische Blutstillung zurück - die Einführung spezieller Geräte durch kleine Einstiche in die Bauchdecke. Auf diese Weise werden die Gefäße abgebunden und die Blutung stoppt.

Was ist gefährlich?

Krankheiten, die zu einer Schädigung des Venensystems des Ösophagus führen, bedrohen das Leben des Patienten. Blutungen sind ein gefährlicher akuter Blutverlust, der zu einem unterschiedlich schweren Schock führt. Der Schockzustand führt zur Entblutung aller Organe und Systeme. Mit der Verschärfung des Zustands werden Änderungen irreversibel. Blutungen können erneut auftreten. Wenn die Episode der Ösophagusvenenruptur in der Anamnese vorhanden war, wird der Patient lange Zeit beim Gastroenterologen und beim Chirurgen beobachtet. Beim ersten Anzeichen einer Bedrohung werden die Patienten ins Krankenhaus eingeliefert.

Vorbeugende Maßnahmen und Prognose

Mit dem vorbeugenden Ziel, Medikamente zu verwenden, die den Druck senken. Hierzu zählen die Betablocker "Bisoprolol", "Atenolol", "Propranolol". Diesen Arzneimitteln werden Nitrate zugesetzt. Um zukünftig Blutungen zu vermeiden, führen sie Sklerose der ösophagealen venösen Gefäße durch. Die Prognose für die Patienten ist günstig, sie müssen jedoch ständig und regelmäßig von einem Gastroenterologen überwacht werden.

Hauptsymptome und Behandlung von Blutungen aus den Venen der Speiseröhre

Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre sind eine schwerwiegende Komplikation einer Reihe von Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts und der Leber, die mit dem Einsetzen einer reichlichen Blutung in das Lumen der Organe einhergehen. Dieser Zustand ist durch ein schnelles Einsetzen und ein negatives Ansprechen auf jede andere Art der Behandlung als die Operation gekennzeichnet. Es ist sehr wichtig, die allgemeinen Manifestationen dieser Komplikation und die Prinzipien ihrer Behandlung zu verstehen, sowohl im Stadium der Ersten Hilfe und der Notfallversorgung als auch unter den Bedingungen eines medizinischen Krankenhauses.

Krampfadern sind häufige Satelliten von Lebererkrankungen und anderen Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts.

Ösophagoskopie: Ösophagus-Krampfadern

Ursachen

Blutungen aus den Venen der Speiseröhre können als Folge einer Reihe von Erkrankungen des Verdauungstrakts auftreten, die von einer direkten Verletzung der Speiseröhre bis hin zur Pathologie der Leber reichen. Es ist Leberschaden aufgrund von viralen oder toxischen Schäden, die die häufigste Ursache für Krampfadern der Speiseröhre ist.

Die lokalen Gründe für die Entwicklung dieser Komplikation sind alle Prozesse mit Schäden an der Schleimhaut der Speiseröhre - Reflux-Ösophagitis, entzündliche Zustände einer anderen Ursache, Barrett-Ösophagus, Tumoren, meist Adenokarzinom oder Plattenepithelkarzinom. Darüber hinaus kann es zu Blutungen kommen, die auf eine Verletzung der Speiseröhre durch einen Fremdkörper, Verbrennungen oder andere toxische Substanzen zurückzuführen sind. Vergessen Sie nicht, dass die Blutungsquelle das Divertikel der Speiseröhre sein kann, das Zusammendrücken des Bruchsacks mit Zwerchfellhernie. Einen besonderen Platz unter den Gründen nehmen medizinische Fehler bei diagnostischen und chirurgischen Eingriffen ein.

Die wichtigste Krankheit, die zu Blutungen führt, ist jedoch die Leberzirrhose und andere chronische Lebererkrankungen mit der Entwicklung einer portalen Stagnation von Blut- und Ösophagusvarizen. Diese Zustände führen zur Ausdehnung des oberflächlichen Venenplexus im unteren Teil der Speiseröhre. Diese venösen Gefäße befinden sich direkt unter der Schleimhaut. Sie werden sehr leicht verletzt und verursachen starke Blutungen, die mit herkömmlichen Methoden nur sehr schwer zu stoppen sind.

Hauptmanifestationen

Blutungen aus den Venen der Speiseröhre treten seltener auf. Bei Vorliegen der Grunderkrankung mit der Niederlage der Speiseröhre, des Magens oder der Leber steigt das Risiko dieser schrecklichen Komplikation jedoch um ein Vielfaches. Chronische Blutungen aus kleinen Schleimhautdefekten zeigen in der Regel keine ausgeprägten Symptome und ein anämisches Syndrom - erhöhte Ermüdung der Patienten, schnelle körperliche und geistige Ermüdung, Blässe der Haut und der Schleimhäute, häufige Kopfschmerzen und Schwindel. Alle diese Symptome sollten der Grund für die Ernennung eines klinischen Bluttests sein, bei dem ein erfahrener Arzt eine chronische Anämie leicht erkennen und eine zusätzliche Untersuchung entsprechend der Anzahl der roten Blutkörperchen und des Hämoglobins verschreiben kann.

Chronische Anämie kann durch anhaltende Blutungen aus HRVP verursacht werden.

Akute Blutungen treten häufig in der Natur auf und äußern sich in verschiedenen Symptomen, die sowohl einzeln als auch mehrfach auftreten können. Die charakteristischste Manifestation ist blutiges Erbrechen "voller Mund". Das Blut hat eine leuchtend rote Farbe, während es keine Gerinnsel gibt - dies sind charakteristische Anzeichen für akute, massive Blutungen, die durch ein Trauma oder die akute Bildung eines Geschwürs in der Organwand verursacht werden. Wenn die Blutung von geringem Volumen ist, erinnert die Farbe des Erbrochenen an Kaffee aufgrund der Bildung von Hämatin-Salzsäure - Hämoglobin, das durch die Einwirkung von Salzsäure verändert wird.

Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre (Varizen) zeichnen sich durch eine dunkle kirschrote Blutfarbe und das häufige Vorhandensein von Blutgerinnseln aus. Es ist jedoch wichtig, sich daran zu erinnern, dass es in einer realen Situation unmöglich ist, die Blutungsquelle nur durch die Art des Blutes zu bestimmen.

Das zweithäufigste Symptom - Veränderungen im Stuhl. Die charakteristische Manifestation von Blutungen im Magen-Darm-Trakt ist Melena oder eine Änderung der Eigenschaften von Kot. Es wird schwarz, halbflüssig, sieht aus wie Teer. Es ist erwähnenswert, dass dieses Symptom nicht unmittelbar nach dem Einsetzen der Blutung auftritt, sondern für das späte Stadium der Blutung (einige Stunden nach dem Einsetzen) charakteristisch ist, da das Blut Zeit benötigt, um durch den Magen-Darm-Trakt zum Rektum zu gelangen.

Ein charakteristisches Symptom für akute Blutungen im Zusammenhang mit der Ulzeration der erweiterten Venen ist das Schmerzsyndrom, das sich in der unteren Brust im Brustbereich oder im oberen Oberbauch befindet. In seltenen Fällen kann HRVP während der Schwangerschaft zu Schnarchen führen.

Blutungen können mit Schmerzen einhergehen.

Grundlegende diagnostische Methoden

Der Verdacht, dass die Entwicklung dieser Komplikation eine detaillierte Befragung des Patienten oder seiner Angehörigen über das Auftreten von Blutungen (Gewichtheben, Empfangen verdächtiger Flüssigkeiten usw.) sowie das Vorhandensein von Begleiterkrankungen des Magen-Darm-Trakts (Leberzirrhose, chronische Hepatitis, gastroösophageale Refluxkrankheit, Magengeschwür) ermöglicht Magen).

Das Screening-Verfahren auf chronische Blutungen ist ein allgemeiner und klinischer Bluttest, mit dem die Konzentration von Hämoglobin und die Anzahl der roten Blutkörperchen bestimmt werden können. Chronischer Blutverlust ist durch eine Abnahme dieser Parameter gekennzeichnet. Bei diagnostischen Schwierigkeiten wird zusätzlich ein Stuhl-Test auf okkultes Blut durchgeführt, wenn der Patient keine charakteristischen Veränderungen im Stuhl wie Melena aufweist.

Der „Goldstandard“ in der Diagnose ist eine endoskopische Untersuchung des Ösophaguslumens. Mit dieser Methode können Sie das Vorhandensein von Blutungen in der Speiseröhre visuell beurteilen, ihre Ursache identifizieren und die weiteren Behandlungstaktiken in Abhängigkeit von der Größe und Art der Läsion sowie der Intensität des Blutverlusts bestimmen.

Blutungen aus Krampfadern sind ein Notfall, der eine sofortige stationäre Behandlung und professionelle medizinische Versorgung erfordert.

Behandlung

Blutungen aus den erweiterten Venen der Speiseröhre erfordern eine Notfallversorgung, sowohl in der ersten als auch in der Phase der professionellen medizinischen Versorgung in einem Krankenhausumfeld.

Grundsätze der Ersten Hilfe

Erste Hilfe zielt auf die Verringerung des Blutverlusts ab und sollte von jeder Person in unserem Land geleistet werden. Aufgrund der Tatsache, dass es unter diesen Bedingungen nicht möglich ist, die Gurte aufzudrücken oder das Gefäß einfach zu drücken, besteht die beste Lösung in dieser Phase der Behandlung darin, dem Patienten körperliche Ruhe in Bauchlage sowie psychologische Unterstützung zu bieten.

Wenn Sie eine Ösophagusblutung vermuten, müssen Sie dringend einen Krankenwagen rufen.

Es ist wichtig, einen Krankenwagen zu rufen oder den Patienten, wenn möglich, schnell in ein Krankenhaus zu bringen, um eine hochspezialisierte medizinische Versorgung zu gewährleisten.

Stationäre Behandlung

Die Hauptmethode für die medizinische Notfallversorgung ist die Verwendung der Blackmore-Sonde, bei der es sich um einen in die Speiseröhre eingeführten aufblasbaren Schlauch handelt. Diese Sonde drückt beim Aufblasen die erweiterten venösen Gefäße in die Organwand und stoppt die Blutung. Gleichzeitig sollte der Patient eine reichhaltige Infusionstherapie mit verschiedenen Lösungen (Disol, Trisol, isotonische Natriumchloridlösung) erhalten, um das zirkulierende Blutvolumen aufzufüllen und die Entwicklung eines Schocks zu verhindern.

Wenn der Zustand behoben und normalisiert ist, fahren Sie mit anderen Behandlungsmethoden fort, falls die Wirksamkeit der Sonde gering ist. Die Hauptbehandlungsmethode in diesem Fall ist ein chirurgischer Eingriff, der darauf abzielt, die vergrößerten Venen der Speiseröhre zu verbinden oder zu verbinden, um eine Anastomose zwischen den Pfortadergefäßen und anderen Venensystemen des Körpers zu bilden. Im letzten Schritt können Sie das Portalsystem entladen und die Blutversorgung der Speiseröhrenvenen verringern.

Niemals solche Komplikationen selbst behandeln! Selbst eine qualifizierte medizinische Versorgung garantiert keine 100% ige Genesung.

Krampfadern der Speiseröhre werden oft durch das Einsetzen von Blutungen erschwert. In diesem Zusammenhang sollten Patienten mit einer solchen Krankheit überwacht und regelmäßig ärztlich untersucht werden, um das Blutungsrisiko und die Wahl der Taktik für die Vorbeugung und Behandlung zu bestimmen.

Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre - therapeutische Taktik

Blutungen aus Ösophagus-Krampfadern - das letzte Glied in der Folge von Komplikationen der Leberzirrhose, die durch fortschreitende Fibrose des Lebergewebes verursacht werden, blockieren den Blutfluss durch das Gewebe, entwickeln ein portales Hypertonie-Syndrom, gefolgt von der Abgabe von Blut durch den kollateralen Kreislauf, einschließlich fortschreitender Venen die Speiseröhre und ihr anschließender Bruch.

Heutzutage zielen die Bemühungen der Ärzte darauf ab, die Entwicklung aufeinanderfolgender Stadien der portalen Hypertonie zu verhindern und therapeutische und chirurgische Methoden zu finden, um den Druck im Pfortadersystem drastisch zu verringern und so das Risiko einer Blutung durch Ösophagusvarizen zu verhindern.

Ein weiterer Ansatz ist die lokale endoskopische Behandlung von Krampfadern, um deren Bruch zu verhindern.

Derzeit ist die lebensbedrohliche Natur dieser Komplikation der Leberzirrhose absolut offensichtlich. Krampfadern der Speiseröhre werden bei 30-40% der Patienten mit kompensierter Leberzirrhose und bei 60% mit dekompensierter Leberzirrhose zum Zeitpunkt ihrer Diagnose festgestellt.

Die Blutungshäufigkeit aus Krampfadern der Speiseröhre beträgt 4% pro Jahr. Das Risiko steigt bei Patienten mit mittleren und großen Venen auf 15%. Das Risiko einer erneuten Blutung ist sehr hoch und hängt vom Schweregrad der Zirrhose ab: Im ersten Jahr traten bei 28% der Patienten mit Grad A (Child-Pugh), 48% mit B und 68% mit C Rückfälle auf. Trotz der Erfolge der letzten Jahrzehnte Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens gehen mit einer Mortalität von 10–20% innerhalb von 6 Wochen einher.

Ätiologie und Pathogenese

Die portale Hypertonie ist ein häufiges klinisches Syndrom, das im Hinblick auf hämodynamische Störungen durch einen pathologischen Anstieg des Druckgefälles in der Pfortader (Druckdifferenz in der Pfortader und inferior vena cava) gekennzeichnet ist.

Portale Hypertonie führt zur Bildung portosystemischer Kollateralen, durch die ein Teil des Blutes unter Umgehung der Leber von der Pfortader in den systemischen Kreislauf fließt. Normale Werte des Druckgefälles in der Pfortader sind 1-5 mm Hg.

Eine klinisch signifikante portale Hypertonie ist bei Vorliegen klinischer Manifestationen (Ausdehnung des Portaldurchmessers und der Milzvenen gemäß Ultraschall, Aszites, Krampfadern der Speiseröhre, des Magens, des Rektums) oder wenn der Druckgradient des Portals einen Schwellenwert von 10 mm Hg überschreitet, indiziert. Der Wert des Portaldruckgefälles liegt im Bereich von 5–9 mm Hg. entspricht dem präklinischen Stadium der portalen Hypertonie.

Ätiologie und Klassifikation

Eine portale Hypertonie wird bei jedem pathologischen Prozess beobachtet, der mit einer Verletzung des Blutflusses im Pfortadersystem einhergeht. Entsprechend der anatomischen Lage der Blutflussobstruktion können die Ursachen der portalen Hypertonie als klassifiziert werden

  • subhepatisch (mit Beteiligung der Milz, des Mesenteriums oder der Pfortader),
  • intrahepatisch (Lebererkrankung),
  • suprahepatisch (Erkrankungen, die zu einer Blockade des venösen Ausflusses über der Leber führen).

Laut Statistik verursacht die Leberzirrhose in den Industrieländern etwa 90% der Fälle von portaler Hypertonie. In Entwicklungsländern ist neben der Zirrhose die Niederlage der kleinen Äste der Pfortader bei Bilharziose eine häufige Ursache. Die nicht-zirrhotische portale Hypertonie (aufgrund der Exposition gegenüber anderen pathogenetischen Faktoren) macht 10 bis 20% aller Fälle der Entwicklung dieses Syndroms aus.

Die häufigste Ursache für subhepatische portale Hypertonie ist die portale Venenthrombose (TBV). Bei Erwachsenen werden bis zu 70% der Fälle von Thrombosebeginn durch thrombophile Syndrome verursacht - angeboren (z. B. Mangel an Protein C und S) oder erworben (z. B. chronische Formen des myeloproliferativen Syndroms).

Bei der Entstehung von TBV spielen unter anderem Sepsis, Abdominaltrauma und Bauchchirurgie eine Rolle. In etwa 30% der Fälle ist es nicht möglich, den genauen Mechanismus für die Entstehung einer Thrombose („idiopathisches“ TBB) zu bestimmen.

Akutes TBB wird selten diagnostiziert. Es zeichnet sich durch folgende klinische Merkmale aus: Bauchschmerzen, Fieber, Durchfall und Darmverschluss bei Auftreten einer intestinalen Gefäßthrombose. Die Diagnose wird in der Regel durch Daten bildgebender Verfahren (abdomineller Ultraschall mit Doppler, CT-Angiographie) bestätigt.

Chronische TIA ist durch die Bildung von Kollateralgefäßen gekennzeichnet, die einen "Shunt" erzeugen, der die Behinderung des Blutflusses umgeht. Oft sieht man bei solchen Patienten an der vorderen Bauchdecke ein charakteristisches Zeichen - den Kopf einer Qualle. Bei Patienten mit chronischem TBV ist das erste Symptom einer portalen Hypertonie häufig eine Folge von Blutungen aus Krampfadern.

Die häufigste Ursache für suprahepatische portale Hypertonie ist das Budd-Chiari-Syndrom (Lebervenenthrombose). Obturation kann in den Hauptvenen der Leber oder im suprahepatischen Segment der Vena cava inferior auftreten. Eine Reihe von thrombophilen Erkrankungen im Rahmen einer myeloproliferativen Erkrankung werden häufig als zusätzliche Pathogenesefaktoren identifiziert.

Unter anderen Komplikationen von TBB ist es notwendig, über die Möglichkeit der Entwicklung von Aszites und der Hinzufügung von Leberversagen auf dem Hintergrund von Blutungen aus dem Magen-Darm-Trakt zu erinnern.

Die Therapie wird mit Antikoagulanzien durchgeführt, um die Wiederentstehung und das Fortschreiten der Thrombose zu verhindern. Die Einführung einer vaskulären portokavalen Anastomose oder eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts wird für Patienten empfohlen, deren Zustand sich aufgrund einer medikamentösen Therapie nicht bessert. Bei Patienten mit schwerem Leberversagen wird eine Lebertransplantation nachgewiesen.

Intrahepatische Ursachen der portalen Hypertonie werden nach den Ergebnissen der Lebervenen-Katheterisierung klassifiziert. Diese Klassifizierung umfasst:

  • Presinusoidales PG - der Normalwert von Verkeilen und freiem Venendruck in der Leber (VDP und SVDP);
  • sinusförmiges PG - erhöhtes AFDP und normales SVDP;
  • post-sinusförmiges PG - erhöhte AFDP und SVDP.

Alle ätiologischen Faktoren chronischer Lebererkrankungen, die zur Entstehung einer Leberzirrhose führen, mit Ausnahme des chronischen cholestatischen Syndroms, verursachen eine sinusförmige PG.

Diagnose von Krampfadern der Speiseröhre und des Magens

Derzeit ist EGD der "Goldstandard" bei der Diagnose von Krampfadern der Speiseröhre und des Magens sowie bei der Wahl der medizinischen Taktik. Die endoskopische Untersuchung ermöglicht es, nicht nur das Vorhandensein, sondern auch die Lokalisation von Krampfadern zu bestimmen, den Grad ihrer Ausdehnung, den Zustand der Venenwand, der Schleimhaut der Speiseröhre und des Magens sowie die Stigmata von Blutungen zu bestimmen.

In unserem Land die am häufigsten verwendete Klassifizierung von Krampfadern nach Schweregrad:

  • Grad I - Venendurchmesser beträgt 2–3 mm;
  • II Grad - Durchmesser der Adern - 3-5 mm;
  • III Grad - Durchmesser der Adern - mehr als 5 mm.

Je nach Lokalisation werden isolierte Krampfadern der Speiseröhre (begrenzte Krampfadern des mittleren und unteren Drittels der Speiseröhre oder totale Krampfadern) und Krampfadern des Magens isoliert.

Bei Krampfadern des Magens werden 4 Arten von Venen unterschieden:

  • Typ I - gastroösophageale Krampfadern mit Ausbreitung auf die kardialen und subkardialen Regionen der geringeren Krümmung des Magens;
  • Typ II - gastroösophageale Krampfadern vom Ösophagus-Übergang entlang der stärkeren Krümmung zum Magenboden;
  • Typ III - isolierte Krampfadern des Magens ohne Krampfadern der Speiseröhre - Krampfadertransformation des Magenfundus;
  • Typ IV - ektopische Ganglien des Körpers, Antrum, Zwölffingerdarm.

Gefäß- und Gastropathie ist eine Kombination makroskopischer Manifestationen, die in der Schleimhaut der Speiseröhre und des Magens mit portaler Hypertonie in Verbindung mit Ektasie und Dilatation der Gefäße der Schleim- und Submukosaschichten ohne signifikante entzündliche Veränderungen beobachtet werden. Hell - kleine rosa Bereiche, umgeben von einem weißen Umriss. Mittelflache rote Flecken in der Mitte des rosa Warzenhofs. Schwere - Kombination mit Punktblutungen.

Bestimmung des Dilatationsgrades der Speiseröhre:

  • gemäßigt
  • ausgesprochen.

Bestimmung der Spannung von Krampfadern:

  • Venen bei Luftinsufflation fallen ab (nicht gespannt) - der Druck im Portalsystem ist gering und das Blutungsrisiko gering,
  • Venen während der Insufflation lassen nicht nach (gespannt) - der Druck im Portalsystem ist hoch bzw. das Blutungsrisiko hoch.

Definition von Komorbidität

Prognosekriterien für das Auftreten von Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens nach endoskopischen Daten:

  • Grad der FTE;
  • lokalisierte FTE;
  • der Grad der Dilatation der Speiseröhre;
  • Spannung der Krampfadern - Venenabfall bei Luftinsufflation;
  • die Schwere der Vaskulopathie für die Venen der Speiseröhre und die Schwere der Gastropathie für Krampfadern des Magens.

Bei der Wahl einer Behandlungsstrategie bei Patienten mit Leberzirrhose (CP) muss der funktionelle Zustand der Leber bewertet werden. Zur Beurteilung des Schweregrads des Zustands von Patienten mit CP wird die Klassifizierung nach Child-Pugh angewendet.

Mit Funktionsklasse CP „A“ und „B“ wird ein chirurgischer Eingriff für möglich gehalten, mit dekompensierter CPU (Klasse „C“) ist das Operationsrisiko extrem hoch und bei Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens sollten konservative oder minimal invasive Behandlungsmethoden bevorzugt werden.

Behandlung

Die Hauptursachen für Ösophagus-Magen-Blutungen mit portaler Hypertonie sind:

  • hypertensive Krise im Portalsystem;
  • trophische Veränderungen der Schleimhaut der Speiseröhre und des Magens aufgrund einer gestörten Hämozirkulation und Exposition gegenüber säurepeptischem Faktor;
  • Gerinnungsstörungen.

Es besteht kein Konsens darüber, welcher dieser Faktoren der wichtigste ist.

Die Hauptziele der Behandlung sind: Blutungen zu stoppen; Wiederherstellung des Blutverlustes; Behandlung von Koagulopathie; Prävention von Blutungsrezidiven; Prävention von Leberfunktionsstörungen und Komplikationen durch Blutungen (Infektionen, hepatische Enzephalopathie usw.).

Behandlung von akuten Blutungen aus Krampfadern (Empfehlungen Baveno V)

  • Beim Nachfüllen des BCC wird eine vorsichtige Einführung von FFP verwendet.
  • Erythromass-Transfusion zur Aufrechterhaltung von Hämoglobin 80 g / l.
  • Verwendung einer Antibiotikatherapie zur Verhinderung einer spontanen bakteriellen Peritonitis.
  • Prävention von hepatischer Enzephalopathie.
  • Die EGD wird sofort nach der Einlieferung ins Krankenhaus durchgeführt.
  • Ballontamponade sollte nur als vorübergehende Maßnahme bei starken Blutungen angewendet werden.
  • Bei Verdacht auf Blutungen aus Krampfadern sollten vasoaktive Medikamente so bald wie möglich verschrieben werden.
  • EL ist die empfohlene Methode zur Blutstillung. Wenn dies nicht möglich ist, kann ES angewendet werden.
  • Bei Blutungen aus Krampfadern des Magens wird ein Gewebekleber (N-Butylcyanoacrylat) verwendet.

Medikamentöse Behandlung

In Übereinstimmung mit dem Mechanismus zur Reduzierung des Portaldrucks können alle Arzneimittel in zwei Hauptgruppen eingeteilt werden.

Venöse Vasodilatatoren:

  • Nitroglycerin - peripherer Vasodilatator - reduziert den hepatischen venösen Gradienten um 40-44% (Perlinganit, Isosorbid-5-mononitrat);
  • Natriumnitroprussid (Nanapruss).

Nitrate werden als Monotherapie nur selten und meist in Kombination mit Vasopressin und seinen Analoga eingesetzt. Dosierung: 1,0 ml einer Nitroglycerinlösung 1% (1 Ampulle Perlinganit oder Nanobrei) pro 400 ml Ringer-Lösung oder Kochsalzlösung intravenös (10-12 Tropfen pro Minute). Die Einbeziehung von Nitraten in das Behandlungsschema ist nur bei stabiler Hämodynamik und vor dem Hintergrund der Korrektur von Hypovolämie mit hämodynamischer Wirkung möglich.

Vasokonstriktoren:

  • Somatostatin (Stylamin, Sandostatin, Octreotid) ist eine selektive Vasokonstriktion der inneren Organe, die mit der Unterdrückung der Aktivität endogener Vasodilatatoren (insbesondere Glucagon) und der Sekretion von Salzsäure verbunden ist. Der Portaldruck wird um 20-25% reduziert. Octreotid wird zunächst mit einer Bolusdosis von 50–100 μg verabreicht und dann 5–7 Tage lang in einer Dosis von 25–50 μg / h in eine intravenöse Langzeitinfusion überführt.
  • Vasopressin, Glipressin, Terlipressin (Remestip) reduzieren den arteriellen Zufluss in das Portalsystem und den Portaldruck um 30–40%.
  • Reduzieren Sie den Portaldruck um 30-40%. Der Effekt wird innerhalb von 5 Minuten erreicht;
  • Erhöhen Sie den Blutdruck um 15-20% und senken Sie die Häufigkeit von Ps um 15%.
  • Reduzieren Sie die Anzahl der Bluttransfusionen.
  • Blutungen bei Patienten mit CP für 12 Stunden zu stoppen - 70% (Placebo 30%);
  • Empfohlen für Patienten mit Verdacht auf Varizenblutung vor der endoskopischen Diagnose;
  • Wenn es nicht möglich ist, sofort qualifizierte Endoskopiespezialisten zu engagieren, verbessert der Einsatz des Arzneimittels das Überleben.
  • mit Blutungen unbekannter Herkunft;
  • zur Vorbeugung und Behandlung des Hepatorenal-Syndroms;
  • Terlipressin wird zuerst als Bolusinjektion in einer Dosis von 2 mg und dann alle 6 Stunden (2 bis 5 Tage, falls angezeigt) in einer Menge von 1 mg intravenös angewendet.

Verwendung von Sengstaken's Obturator-Blackmore

Nach der Diagnose „Blutung aus Krampfadern der Speiseröhre oder des Magens“ und der Entnahme des Endoskops wird sofort die Sengstaken-Oblongor-Blekmore-Sonde eingeführt und die Manschetten aufgepumpt, um eine zuverlässige Blutstillung zu gewährleisten.

Es ist zu beachten, dass das Einführen der Sonde und ihr stundenlanger Aufenthalt im Nasopharynx für den Patienten schwierig zu tolerieren ist und daher vor dem Einführen eine Sedierung erforderlich ist (1,0 ml einer 2% igen Lösung von Promedol).

Der Sondenobturator wird durch den Nasengang eingeführt, wobei der Magenballon tief in den Magen eingeführt wird, nachdem zuvor der Abstand vom Ohrläppchen zum Epigastrium gemessen wurde, der als Richtlinie für die korrekte Positionierung der Sonde für den Obturator in der Speiseröhre und im Magen dient.

Anschließend wird mit einer am Katheter des Magenballons angebrachten Messspritze Luft in einer Menge von 150 cm3 (nur kein Wasser!) In diesen eingeleitet und der Katheter mit einer Klammer verschlossen. Die Sonde wird festgezogen, um einen elastischen Widerstand zu spüren. Dies führt zu einer Kompression der Venen im Bereich der Kardia. Danach wird die Sonde mit einem klebrigen Pflaster an der Oberlippe befestigt.

Der Speiseröhrenballon wird nur selten und nur dann aufgeblasen, wenn das Aufstoßen fortgesetzt wird, andernfalls ist das Aufblasen nur des Magenballons ausreichend. Luft wird in kleinen Portionen, anfangs 60 cm3 und anschließend jeweils 10-15 cm3, in Abständen von 3 bis 5 Minuten in den Speiseröhrenballon eingeführt.

Die Einhaltung dieser Bedingungen ist erforderlich, damit sich die Mediastinalorgane an ihre Verlagerung durch den aufgeblasenen Ballon anpassen können. Die Gesamtmenge der in den Speiseröhrenballon eingeblasenen Luft wird in der Regel auf 80 bis 100 cm3 eingestellt, abhängig vom Schweregrad der Dilatation der Speiseröhre und der Toleranz des Patienten gegenüber dem Ballondruck auf das Mediastinum.

Nachdem die Sonde installiert wurde, saugen Sie den Mageninhalt ab und waschen Sie den Magen mit kaltem Wasser. Die Kontrolle der Blutung erfolgt durch dynamische Beobachtung des in die Sonde eintretenden Mageninhalts nach gründlichem Waschen des Magens.

Um Druckstellen auf der Schleimhaut der Speiseröhre nach 4 Stunden zu vermeiden, wird der Speiseröhrenballon aufgelöst. Wenn in diesem Moment kein Blut im Mageninhalt vorhanden ist, bleibt die Manschette der Speiseröhre leer. Die Magenmanschette löst sich später nach 1,5 bis 2 Stunden auf.Bei Patienten mit zufriedenstellender Leberfunktion sollte sich die Sonde weitere 12 Stunden im Magen befinden, um den Mageninhalt zu überwachen, und dann entfernt werden.

Bei wiederkehrenden Blutungen sollte die Obturatorsonde wieder eingeführt werden, die Zylinder sollten geschwollen sein und dem Patienten mit CP (Gruppen A und B) oder HSV wird eine Operation oder endoskopische Hämostase angeboten, da die Möglichkeiten einer konservativen Therapie als erschöpft angesehen werden sollten.

Endoskopische Blutstillungsmethoden

In der klinischen Praxis werden die folgenden Methoden der endoskopischen Blutstillung bei Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens angewendet:

  • Ligation;
  • Sklerotherapie;
  • Kleber;
  • Ösophagusstenting.

Endoskopische Ligation von Ösophagusvarizen

Verwenden Sie zur endoskopischen Ligation von Krampfadern der Speiseröhre das Gerät Z.A. Saeed, das Wilson-Cook Med in einem Set mit 6 oder 10 Latexringen nach Russland liefert. Inc.

Indikationen für die endoskopische Ligation:

  • Prävention und Behandlung von Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre bei Patienten mit portaler Hypertonie mit der Unmöglichkeit einer chirurgischen Behandlung;
  • bei Vorhandensein von Krampfadern der Speiseröhre bei zuvor operierten Patienten oder nach endoskopischer Verhärtung der Venen des Herzabschnitts des Magens;
  • Unmöglichkeit der Venenligatur des Magenhintergrundes;
  • Gefahr der endoskopischen Ligation mit starken Blutungen;
  • die Schwierigkeit der endoskopischen Ligation nach endoskopischer Sklerose von Krampfadern;
  • die Unmöglichkeit der endoskopischen Ligation von Venen mit kleinem Durchmesser;
  • differenzierter Ansatz zur Ligation von Krampfadern der Speiseröhre und des Magens.

Die Intervention wird 30 Minuten vor dem Eingriff auf leeren Magen vorbehandelt: Promedol 2% 1,0 ml; Metacin 1,0 ml subkutan, Relanium 2,0 ml intramuskulär. Spülung des Rachens mit 1% iger Lidocainlösung (Spray).

Das Endoskop mit der Düse wird durch den Pharyngealring geführt. Es muss betont werden, dass vor der Ligatur eine diagnostische Endoskopie durchgeführt werden muss, da der Kunststoffzylinder, der am distalen Ende des Endoskops getragen wird, die Sicht verschlechtert und es zum "Tunnel" macht.

Fahren Sie nach dem Endoskop mit der Düse mit der Ligation fort. Beginnen Sie gleichzeitig mit dem Bereich des Ösophagus-Übergangs direkt über der Dentatlinie. Ringe legen eine Spirale auf und vermeiden das Aufbringen von Ligaturringen in der gleichen Ebene um den Umfang, um Dysphagie in nahen und fernen Perioden zu verhindern. Der ausgewählte Krampfaderknoten wird mindestens halb so hoch in den Zylinder gesaugt. Dann lass den Ring fallen. Sofort wird klar, dass der ligierte Knoten blau wird. Anschließend muss die Luftzufuhr wieder aufgenommen und das Endoskop etwas entfernt werden. Mit diesen Manipulationen können Sie eine abgebundene Einheit aus einem Zylinder entfernen. Während der Sitzung werden je nach Schweregrad der Krampfadern 6 bis 10 Ligaturen überlagert.

Die Ligation von Krampfadern mit andauernden oder anhaltenden Blutungen weist einige technische Merkmale auf. Die erste Ligatur muss an die Blutungsquelle angelegt und die verbleibenden Krampfadern abgebunden werden.

Am ersten Tag nach der EL wird Hunger verordnet, aber der Patient kann trinken. Ab dem zweiten Tag - Mahlzeiten auf dem 1. Tisch, große Schlucke vermeiden. Das Essen sollte kühl, flüssig oder püriert sein. Als Schmerzmittel verschrieb Almagel A, das Anästhesin enthielt. Bei starken Schmerzen hinter dem Brustbein werden Schmerzmittel verschrieben. Das Schmerzsyndrom wird normalerweise am 3. Tag gestoppt.

Nach der EL nekrotisieren die ligierten Knoten vom 3. bis zum 7. Tag, nehmen an Größe ab und sind dick mit Fibrin bedeckt. Am 7.-8. Tag beginnt die Abstoßung nekrotischer Gewebe mit Ligaturen und die Bildung ausgedehnter oberflächlicher Ulzerationen. Die Geschwüre heilen vom 14. bis 21. Tag und hinterlassen sternförmige Narben ohne Ösophagusstenose.

Am Ende des 2. Monats nach EL wird die submukosale Schicht durch Narbengewebe ersetzt und die Muskelschicht bleibt intakt. In Abwesenheit von Komplikationen wird die EGDS-Kontrolle einen Monat nach der Ligation durchgeführt. Zusätzliche Ligationssitzungen sind für das Scheitern der ersten Sitzung sowie im Zusammenhang mit der Entstehung neuer Stämme von Krampfadern im Laufe der Zeit vorgeschrieben.

Endoskopische Ligation von Krampfadern des Magens

Zur endoskopischen Ligation von Krampfadern des Magens wird das Olympus-Ligationsgerät HX-21 L-1 von Olympus verwendet, bei dem die Rolle eines elastischen Rings eine Nylonschlaufe mit einem Durchmesser von 11 und 13 mm spielt, was der Größe der distalen Kappe entspricht. Der Ligator besteht aus einem Arbeitsteil mit einer Steuereinheit und einem Kunststoffrohr zum Halten des Instruments durch den Kanal des Endoskops. Das Kit enthält eine transparente distale Kappe, die einem bestimmten Modell des Gastroskops entspricht. Das Arbeitsteil ist eine Metallschnur und der eigentliche Haken mit einem Haken.

Nach der Vorbereitung des Geräts und dem Aufsetzen der transparenten Kappe auf das distale Ende des Endoskops wird der Schlauch in den Kanal des Endoskops eingeführt, und dann wird der Arbeitsteil des Instruments mit einer Schlaufe, die zuvor am Haken befestigt wurde, durchlaufen. Wenn die Schlaufe in Sichtweite erscheint, wird sie in eine Aussparung an der Innenfläche der distalen Kante der Kappe eingesetzt. Die Intervention wird auf nüchternen Magen durchgeführt.

Vorbehandlung 30 Minuten vor dem Eingriff: Promedol 2% 1,0 ml; Metacin 1,0 ml subkutan, Relanium 2,0 ml intramuskulär. Spülen Sie den Pharynx mit 1% iger Lidocain-Lösung (Spray).

Das Endoskop mit der Düse wird durch den Pharyngealring geführt und dann mit der Ligation fortgefahren. Mit einem Aspirator wird eine Krampfader in die Kappe gezogen. Die Schlaufe wird festgezogen, bis sie sich fest anfühlt, woraufhin die festsitzende Ligatur geschossen wird. Um die nächste Schleife zu überlagern, entfernen Sie den Arbeitsteil des Werkzeugs aus dem Kanal und wiederholen Sie die beschriebenen Schritte.

Zu den positiven Aspekten dieser Technik gehört die Tatsache, dass die Nylonschleife im Gegensatz zur Latexligatur von Wilson Cook, die durch die Einwirkung von Magensaft und Peristaltik lysiert wird, 7 bis 14 Tage auf der ligierten Vene des Magens verbleibt.

Kombinierte Ligation von Krampfadern der Speiseröhre und des Magens

Verwenden Sie bei Bedarf die folgende Methode, um die Ösophagus-Magen-Krampfadern des Typs I und II bei Patienten mit PG zu ligieren. Zuerst werden Nylonschlaufen auf die Krampfadern des Magens gelegt, dann wird das Endoskop entfernt, mit einem Wilson-Cook-Gerät beladen und dann mit den Krampfadern der Speiseröhren-Herzzone und der Speiseröhre ligiert. Diese Methode ermöglicht es, in einer Sitzung bis zu 14-15 Krampfadern des Magens und der Speiseröhre zu binden.

Die Erfahrung mit der Anwendung von EL bei Patienten mit portaler Hypertonie zeigt, dass der Patient nach diesem Eingriff 10 Tage im Krankenhaus bleiben muss. Vor der Entlassung sollte unbedingt eine Kontrollendoskopie durchgeführt werden. Die Patienten erhalten Anweisungen zur Art des Lebensmittels, verbieten das Gewichtheben, verschreiben Umhüllungs- und antisekretorische Medikamente. Solche Einschränkungen sollten innerhalb von 3 Wochen eingehalten werden.

Komplikationen der endoskopischen Ligation: Allgemein - Reaktion auf Latex, Hyperthermie, Aspiration des Mageninhalts; lokaler Schmerz hinter dem Brustbein; transiente Dysphagie (1-3 Tage), Ulzeration der Schleimhaut und rezidivierende FCC, Ösophagusperforation, Ösophagusstriktur, Bildung von Krampfadern im Magenfundus, Unfähigkeit, Krampfadern mit einem Durchmesser von mehr als 15 mm abzusaugen.

Endoskopische Sklerotherapie von Ösophagusvarizen

Die Methode der endoskopischen Sklerotherapie (ES) der Speiseröhrenvenen wurde 1939 vorgeschlagen. C. Crafoord, P. Frenckner. Die Auslöschung von Krampfadern erfolgt nach dem Einbringen des Sklerosierungsmittels durch das Endoskop mit Hilfe einer langen Nadel.

Zusammen mit der intravasalen Methode der Sklerotherapie gibt es eine Methode zur paravasalen Verabreichung von Sklerosantien, die auf der Einführung von Sklerosantien in der Nähe der Vene beruht, was zu einer Kompression der Krampfadern zunächst aufgrund von Ödemen und dann aufgrund der Bildung von Bindegewebe führt.

Zur intravasalen Verabreichung wird Natriumtetradecylsulfat (Trombovar) am häufigsten in einer Menge von 5 bis 10 ml pro Injektion verwendet. Nach der Einführung der Sklerose ist es notwendig, die Vene in den Einstichstellen zu quetschen. Dies stellt die Bildung eines Blutgerinnsels infolge einer Schwellung des Endothels des Gefäßes sicher. Während einer Sitzung werden nicht mehr als 2 Krampfadern geronnen, um eine verstärkte Verstopfung der Krampfadern des Magens zu vermeiden.

Der Hauptzweck der paravasalen Sklerotherapie besteht darin, ein Ödem der submukosalen Schicht zu erzeugen, das es ermöglicht, die durch Krampfadern deformierte Vene zu quetschen und dadurch die Blutung zu stoppen, und dann am 5.-7.

Das Verfahren wird unter örtlicher Betäubung mit 1% iger Lidocain-Lösung unter vorläufiger Sedierung mit 1 ml 2% iger Promedol-Lösung, 2 ml Relanium durchgeführt. Pre-Schleimhaut der Speiseröhre und des Magens mit 96% Alkohol in der Menge von 10-12 ml gespült.

Die Sklerotherapie beginnt im Bereich des Ösophagus-Überganges und setzt sich in proximaler Richtung fort. Verwenden Sie von Sklerosierungsmitteln in der Regel Ethoxysclerol (Deutschland), das 5-20 mg Polydocanol in 1 ml Ethylalkohol enthält. Das am häufigsten verwendete Ethoxysclerol in 0,5% iger Konzentration. Geben Sie bei jeder Injektion nicht mehr als 3-4 ml Sklerosierungsmittel ein. In der Regel werden 15 bis 20 Injektionen durchgeführt. In einer Sitzung werden bis zu 24-36 ml Sklerosierungsmittel eingenommen.

Das durch den Injektor eingebrachte Sklerosierungsmittel erzeugt auf beiden Seiten der Krampfader ein dichtes Ödem, das das Gefäß zusammendrückt. Am Ende der Sklerotherapie sind die Krampfadern in der ödematösen Schleimhaut praktisch nicht mehr nachweisbar. Das Austreten von Blut aus der Einstichstelle ist in der Regel unbedeutend und erfordert keine zusätzlichen Maßnahmen.

Die unmittelbare Zeit nach einer Sklerotherapie ist in der Regel nicht mit Schmerzen verbunden. Der Patient darf 6-8 Stunden nach dem Eingriff trinken und flüssige Nahrung zu sich nehmen. Wiederholen Sie nach der ersten Sitzung der Sklerotherapie nach 6 Tagen den Vorgang, während Sie versuchen, die Speiseröhre mit Krampfadern zu bedecken, die außerhalb des Bereichs der ersten Sitzung der Sklerotherapie lagen. Die dritte Sitzung der Sklerotherapie wird nach 30 Tagen durchgeführt, wobei die Wirksamkeit der Behandlung, die Dynamik der Verringerung des Krampfaderngrades und die Beseitigung der Blutungsgefahr bewertet werden. Die 4. Sitzung der Sklerotherapie wird nach 3 Monaten verordnet.

Ein tiefer cicatricialer Prozess in der submukosalen Schicht der Speiseröhre und des Magens während wiederholter ES-Sitzungen verhindert die vorbestehenden venösen Kollateralen für ihre Entwicklung und Varizen-Transformation. Die Behandlung wird bis zum Ausrottungseffekt oder bis zum Erreichen eines positiven Ergebnisses fortgesetzt. Dies erfordert durchschnittlich 4-6 Sklerotherapie-Sitzungen pro Jahr. Die dynamische Kontrolle wird in der Folge alle 6 Monate einmal durchgeführt. Falls erforderlich, wiederholen Sie die Behandlung.

Das Anhalten einer Sklerotherapie mit fortgesetzter Blutung weist einige Besonderheiten auf. Wenn eine Blutungsvene festgestellt wird, wird das Sklerosierungsmittel in Abhängigkeit vom Ort der Quelle auf beiden Seiten der Blutungsvene injiziert. Gleichzeitig ist es notwendig, vor der Blutstillung eine erhebliche Menge an Sklerosierungsmittel einzuführen. Um den Effekt zu erzielen, überschreitet die erforderliche Menge an Sklerosierungsmittel häufig 10-15 ml.

Dieser Umstand erfordert die Durchführung einer Kontrollendoskopie 3-4 Tage nach der endoskopischen Hämostase, wobei sich häufig zu diesem Zeitpunkt eine Zone der Schleimhautnekrose bildet. In Abwesenheit von Komplikationen unterziehen sich die Patienten einer Kontroll-Ösophagogastroduodenoskopie und härten gegebenenfalls nach 3, 6, 12, 24, 36 Monaten wieder ab.

Verwendung von Klebemassen

In Fällen, in denen die Sklerotherapie die Blutung nicht stoppt (mit Krampfadern des Magens), werden Cyanocrylat-Klebstoffzusammensetzungen verwendet. Es werden zwei Gewebeklebstoffe verwendet: N-Butyl-2-cyanocrylat (Histoacryl) und Isobutyl-2-cyanocrylat (Bucrylat).

Wenn Cyanocrylat in das Blut gelangt, polymerisiert es schnell (20 s) und verursacht eine Zerstörung des Gefäßes, was zur Blutstillung führt. Ein paar Wochen nach der Injektion wird ein Klebestopfen in das Lumen des Magens ausgestoßen. Die Injektionszeit ist aufgrund der Polymerisation von Histoacryl auf 20 Sekunden begrenzt. Die Nichtbeachtung dieser Bedingung führt zu einer vorzeitigen Aushärtung des Klebstoffs im Injektor, so dass diese Methode nicht in großem Umfang zur Behandlung und Vorbeugung von Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens eingesetzt werden kann.

Aufgrund der Ineffektivität der endoskopischen Blutstillung und des Vorhandenseins einer Blutungsquelle in der Speiseröhre ist die Verwendung eines dänischen Stents (Danis) möglich.

Endovaskuläre Behandlung von Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens

Schlechte Toleranz von Patienten mit Zirrhose ausgedehnter traumatischer Operation diente als Grundlage für Transaktionen zugunsten portokavale Bypass-Techniken perkutane transhepatische Verödung Ablehnung vneorgannyh Venen Magen 1974 g beschrieben. A. Lunderquist, J. Vang.

Die Bedeutung dieser Maßnahme ist die Dissoziation portokavale Embolisation von Blutfluss durch den linken Magen Magen und kurzer Venen unter Verwendung von embolisierenden Materialien und Metall Gianturko helix, die Spannung in dem BPB Magen und Speiseröhre und verringert dadurch die Blutungsgefahr verringert wird.

Endovaskuläre Embolisation von Krampfadern des Magens

Die endovaskuläre Embolisation von Krampfadern des Magens wird zur Vorbeugung und Behandlung von Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhren-Herzzone angewendet. Es ist aber auch wirksam bei wiederkehrenden Blutungen aus den Venen des Magens. Diese Manipulation kann nur in Kliniken durchgeführt werden, die über teure Röntgenangiographiegeräte verfügen.

Nach 6 Monaten nach dem ersten Eingriff sollte die endovaskuläre Embolisation aufgrund der raschen Rekanalisation thrombosierter Venen und eines hohen Risikos für wiederkehrende Blutungen wiederholt werden. Diese Methode wird nur bei Patienten mit Leberzirrhose und passabler Pfortader durchgeführt. Eine fatale Komplikation dieser Technik ist die fortgesetzte Thrombose der Pfortader und die anschließende unkontrollierte Blutung aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens.

Intrahepatisches intrahepatisches portosystemisches Shunting

Das große Interesse der Kliniker wurde durch die Einführung eines von J. Rosch et al. Der häufig verwendete Kurzname für diese Technik ist TIPS (Transjugularer intrahepatischer portosystemischer Shunt).

Nach Punktion der Halsvene mit Hilfe von kompakten Gefäßendoprothesen bildet sich zwischen den großen Lebervenen und den Ästen der Pfortader eine intrahepatische Fistel. Durch die Verwendung von TIPS wird der Hepatopetal-Blutfluss aufrechterhalten und eine deutliche Pfortendekompression durchgeführt.

Eine der Indikationen für dieses Verfahren ist das Scheitern der konservativen und endoskopischen Behandlung von Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens. Die wichtigsten frühen Komplikationen nach der Installation von TIPS sind Rangieren und Thrombosen des Shunts, die zu einem erneuten Auftreten von Blutungen führen. Diese Komplikation erfordert eine erneute Bereitstellung. Zu den Spätkomplikationen gehört eine hepatische Enzephalopathie, die sich bei 30% der Patienten manifestiert.

Die überwältigende Mehrheit der Autoren sollte die Verwendung von TIPS auf Fälle von reichlichem von Krampfadern der Speiseröhre und des Magens bei Patienten mit Zirrhose und portale Hypertension Blutungen begrenzt werden, was zu einer Lebertransplantation geplant. Bei einem hohen Risiko eines Leberversagens ist es besser, endoskopische Methoden zur Behandlung von Krampfadern anzuwenden.

Chirurgische Behandlungen

Flashen von Krampfadern des Magens und der Speiseröhre (Operation MD Patizor)

Führen Sie eine Laparotomie im oberen Median durch. An der Vorderwand des Magens nahe an der Cardia lagert Nylon-verschweißte Nähte, zwischen denen die sezierten Magenwand für 10-12 cm. Die Schnittlinie in Längsrichtung von dem Fundus in Richtung der kleinen Kurvatur erstreckt. Nachdem das Lumen des Magens geöffnet und sein Inhalt in das Lumen des Magens gesaugt wurde, wird ein Spiegel eingeführt, der den oberen Teil der Vorderwand des Magens anhebt.

Dann streckt der Chirurg mit den Fingern seiner linken Hand die Schleimhaut der geringeren Krümmung des Magens näher an der Speiseröhrenöffnung. In der Regel können mit dieser Technik die Krampfadern der Kardia gut sichtbar gemacht werden, wobei mehrere (in der Regel 3-5) Stämme in der Speiseröhre verbleiben. Das Nähen von Krampfadern beginnt in der Regel mit der geringeren Krümmung des Magens, mit dem am stärksten ausgeprägten Stamm einzelner unterbrochener Nähte. Anschließend werden durch Anziehen der Ligaturen die Venen der Speiseröhre vernäht und in Abständen von 8-10 mm Nähte angelegt.

Nach der Bearbeitung eines Fasses fahren sie mit dem Nähen eines anderen usw. fort. In der Regel ist es möglich, die Venen in der Speiseröhre 2-4 cm über dem Ösophagus-Übergang zu blitzen. Die Venen der Herzabteilung sind ebenfalls mit einzelnen unterbrochenen Nähten in einer "Schachbrett" -Reihenfolge zusammengenäht. Während des Flashens sollte versucht werden, die Nadel unter dem Venenstamm auszuführen, ohne durch die Wand des Magens oder der Speiseröhre zu blitzen und die angrenzenden Venen nicht zu erfassen. Wenn die Venenwand beschädigt ist und Blutungen aufgetreten sind, wird diese durch wiederholtes Blinken gestoppt.

Als Nahtmaterial wird die Verwendung eines langfristig resorbierbaren Materials empfohlen: Vicryl, Dexon, Maxon, Polysorb, Chromkatgut. Es wird nicht empfohlen, nicht resorbierbares Nahtmaterial zu verwenden: Seide, Nylon, Prolene usw., da im Bereich der Ligaturen anschließend eine Ligaturerosion auftritt, die zu wiederkehrenden Blutungen führen kann.

Während der Operation muss sich die Speiseröhre in der Speiseröhre befinden, um den Magenschlauch zu steuern. Dies ist eine Anleitung, um das Lumen der Speiseröhre nicht zu vernähen. Nach Abschluss der Hauptphase der Operation wird die Magenwand mit einer Doppelnaht vernäht.

Die Bedingungen für ein Blitzen der Venen der Speiseröhre bei zuvor operierten Patienten verschlechtern sich. Sie haben abdominellen Zugang zur Herzabteilung des Magens, der durch ausgeprägte Verwachsungen und starke Blutungen im Operationsgebiet erheblich behindert ist. Die vordere Magenwand ist häufig fest mit der vorderen Bauchwand und dem linken Leberlappen verlötet.

In dieser Situation kann die Gastrotomie nach dem Öffnen des Magenbandes durch die Magenrückwand durchgeführt werden. Daher wird bei zuvor wiederholt operierten Patienten in Verbindung mit einem ausgeprägten Adhäsionsprozess dieser Eingriff vom transthorakalen Zugang aus durchgeführt.

Gastrotomie von Brust-Zugang, auf 7-8 th Intercostalraumes auf der linken Seite durchgeführt, die Rippenbogen Kreuzung und folgen diafragmotomiey, es ist günstig im Vergleich mit Gastrotomie der abdominalen Zugang, die einen guten Überblick über die Kardia und der Speiseröhre und Magen-Kreuzung erzeugt und lässt locker genug, um Krampfadern zu blinken Adern für 3-5 cm

Die Operation wird mit einer obligaten Drainage der Bauchhöhle (mit Bauchzugang) oder der Pleura (mit transthorakalem Zugang) abgeschlossen.

Operationsvorbereitung in geplanter Weise: Korrektur von Leberfunktionsstörungen (bei CP-Patienten) und Behandlung von trophischen Erkrankungen der Schleimhaut von Speiseröhre und Magen. Kommt es bei Patienten mit HSV- und CP-Gruppen A und B zu einem erneuten Auftreten von Ösophagus-Magen-Blutungen, sollte die Frage der Notoperation innerhalb von 12 bis 24 Stunden geklärt werden.

Die Splenektomie ist nur für große Milz angezeigt und verhindert den Zugang zum Magen. Der Bauchzugang zur Durchführung der Operation ist bei zuvor unbehandelten Patienten optimal. Bei Patienten mit HSV und kompensiertem CP, die zuvor wiederholt an der Bauchhöhle operiert wurden, ist es wünschenswert, diese Operation vom transthorakalen Zugang aus durchzuführen, wenn es unmöglich ist, eine PKA durchzuführen.

Ein wichtiger Punkt beim Abschluss des Vorgangs ist die ausreichende Entwässerung. Infolge postoperativer Komplikationen bei Patienten, die aus dringenden Gründen operiert werden, kann sich eine Aszites-Peritonitis entwickeln. Daher sollte die Antibiotikatherapie im Operationssaal beginnen.

Zur Einführung von hyperosmolaren Lösungen wird in den Magen eine Magensonde eingeführt, um den Darm schnell vom Blut zu reinigen und Siphonklistiere zu leiten.

Eine ziemlich ernste Komplikation nach der Operation ist das Wiederauftreten von Blutungen nach dem Ausbruch von Ligaturen in der Speiseröhren-Abteilung während der Passage des Nahrungsbolus. Nach dem Einführen der Obturatorsonde und dem Stoppen von Blutungen wird die endgültige Blutstillung durch endoskopisches Durchstechen mit einer 0,5% igen Ethosklerollösung der Blutungsstelle erreicht.

Die medikamentöse (sekundäre) Prävention eines erneuten Auftretens von Blutungen sollte so bald wie möglich beginnen, da die erste Episode einer gastrointestinalen Blutung bei Patienten mit Leberzirrhose in 60% der Fälle von einem erneuten Auftreten begleitet ist.

Zu diesem Zweck werden nicht-selektive Betablocker (Propranolol, Nadolol, Anaprilin, Atenolol usw.) verschrieben, die das Risiko eines erneuten Auftretens von Blutungen um 30–40% senken können. Die Medikamente werden in einer Dosis verschrieben, die die Pulsfrequenz in Ruhe um 25% oder beim anfänglichen niedrigen Puls bis zu 55 Schläge / min verringert. Bei Vorliegen von Kontraindikationen bietet sich alternativ die Verwendung von Isosorbidmononitrat an. Bei dieser Patientengruppe kann Carvedilol angewendet werden, ein nicht selektiver Betablocker mit signifikanter anti-alpha-1-adrenerger Aktivität. In klinischen Studien wurde gezeigt, dass die Gabe von Carvedilol bei Patienten mit Leberzirrhose zu einem stärkeren Abfall des Pfortaderdrucks führt.

Unbefriedigende Ergebnisse der Behandlung im allgemeinen chirurgischen Klinik Patienten mit Leberzirrhose zum Zeitpunkt der akuten entstanden aus Varizen (BPB) Blutungen, unserer Meinung nach, vor allem aufgrund der Tatsache, dass das Behandlungsprogrammes in den meisten Fällen auf Basis von falschen Vorstellungen über die Möglichkeit der Hämostase durch erwartungs konservative Therapie zu erreichen,.

Die Ergebnisse der Verwendung von konservativen Methoden der Blutstillung auf der Höhe der Speiseröhre-Magen-Blutungen sind jedoch alles andere als zufriedenstellend. Die Letalität erreicht 65,6% und nähert sich in der Gruppe, die der Funktionsklasse C entspricht, 100% an.

Somit ist es heute absolut klar, dass ein Patient mit CP auf der Höhe der Blutung aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens nicht mit einem Muster behandelt werden kann. Das Niveau der fortgeschrittenen Medizintechnik heute kann man eine Reihe von konzeptionellen Aspekte der traditionellen Chirurgie der portalen Hypertension zu revidieren ermöglicht und eine ernsthafte Barriere zu überwinden zwischen der progressiven Erhöhung der Zahl der Patienten gebildet, die von Blutungen aus Venen der Speiseröhre und des Magens, auf der einen Seite, und die Dominanz der negativen Einstellung zur chirurgischen Behandlung von Patienten mit PG sterben - auf der anderen Seite.

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