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Thrombolyse: Eigenschaften, Indikationen, Rezeptliste

Das mysteriöse Wort Thrombolyse ertönt, wenn die Behandlung von Lungenthromboembolie (PE), Herzinfarkt, Schlaganfall oder einer anderen Art von Thrombose gewählt wird. Aber wie ist die Vorgehensweise hinter diesem Namen? Um die Wichtigkeit und Notwendigkeit einer solchen Intervention zu verstehen, überlegen Sie: Was ist eine thrombolytische Therapie und wer braucht sie?

Was ist das für ein Verfahren?

Um zu verstehen, was es ist - Thrombolyse-Behandlung, achten Sie auf die einzelnen Wörter. Der Name steht für die Lyse eines Blutgerinnsels.

Bei einem gesunden Menschen sind spezielle Blutenzyme an der Zerstörung eines Blutgerinnsels beteiligt, aber bei einer Reihe von Krankheiten versagen die Schutzkräfte und es ist eine künstliche oder künstliche Thrombolyse erforderlich.

Die Notwendigkeit der Lyse oder Auflösung der Thrombusbildung tritt in folgenden Fällen auf:

  • ein abgelöstes Blutgerinnsel blockiert das Gefäßlumen vollständig und verhindert die Blutversorgung des Gewebes;
  • Die Ansammlung von Blutgerinnseln erschwert die Durchblutung der Gefäße.

Die thrombolytische Therapie zielt darauf ab, Blutgerinnsel mit Hilfe von Medikamenten zu beseitigen. Mittel zur Eliminierung der Thrombozytenaggregation, die intravenös oder im thrombotischen Gefäß injiziert werden.

Thrombolyse

Je nach Verabreichungsort der notwendigen Präparate für die Thrombolyse unterscheiden die Ärzte systemische und lokale Methoden. Jede Methode hat Nachteile und Vorteile.

Systemisch

Thrombolytika werden einem Patienten in einer Vene am Ellbogen verabreicht.

Die Vorteile der Methode sind wie folgt:

  • allgemeine Blutverdünnung;
  • die Fähigkeit, ein Blutgerinnsel in einem unzugänglichen Bereich aufzulösen;
  • einfache Handhabung (kann sowohl im Krankenhaus als auch als erste Hilfe bei akuter Thrombose durchgeführt werden).

Die Nachteile umfassen die Notwendigkeit, Arzneimittel zur Thrombolyse in den maximalen therapeutischen Dosen einzuführen. Eine solche medizinische Wirkung wirkt sich negativ auf den Allgemeinzustand des Blutes aus.

Lokal (selektiv)

Thrombose beseitigende Medikamente werden in das Gefäß injiziert, in dem sich das Blutgerinnsel befindet.

Vorteile der Einführung:

  • therapeutische Wirkung wird in kurzer Zeit erreicht;
  • keine Notwendigkeit für große Dosen von Medikamenten;
  • Medikamente beeinflussen die Blutgerinnung insgesamt weniger;
  • Wirksam 6 Stunden nach Beendigung des Blutflusses zu den Geweben.

Die selektive Thrombolyse hat einen Nachteil: Für die Intervention ist ein speziell ausgebildeter Spezialist erforderlich. Der Eingriff wird von einem Arzt durchgeführt, der unter der Kontrolle eines Ultraschallgeräts einen Katheter einführt.

Die thrombolytische Behandlung wird auch gemäß den Eigenschaften der injizierten Arzneimittel in Typen unterteilt:

  • verallgemeinert (Medikamente mit einem breiten Wirkungsspektrum werden eingesetzt);
  • selektiv (Drogen verwenden eng gerichtete Effekte).

Welche Methode verwendet wird - individuell ausgewählt. Die Wahl wird durch die seit dem Zeitpunkt der Thrombose verstrichene Zeit, die Art der Gefäßerkrankungen und viele andere Faktoren beeinflusst.

Indikationen zur Thrombolyse

Jede merkliche Beeinträchtigung des Blutflusses, die durch die Bildung eines Blutgerinnsels im Gefäß verursacht wird.

Thrombolyse ist in folgenden Fällen angezeigt:

  • Myokardinfarkt (AMI). Eine thrombolytische Therapie bei Myokardinfarkt wird durchgeführt, um das Wiederauftreten von Blutgerinnseln zu verhindern und den Blutfluss zu erhöhen. Indikationen für eine Thrombolyse beim Myokardinfarkt - die ersten Stunden nach dem Anfall. Wenn AMI vor 6 oder mehr Stunden auftrat, werden keine Thrombolytika verabreicht, sondern Medikamente mit blutverdünnender Wirkung aus anderen Gruppen verschrieben.
  • Schlaganfall Eine Thrombolyse mit ischämischem Schlaganfall wird relativ häufig angewendet. Bei einem Schlaganfall, der durch einen Gefäßbruch verursacht wird (hämorrhagisch), wird das Verfahren jedoch wegen des Risikos einer erhöhten Blutung nicht angewendet.
  • TELA. Lungenthrombose ist eine lebensbedrohliche Erkrankung. Wenn eine Lungenembolie die Durchblutung in einem kleinen Kreis stoppt und eine Person an Sauerstoffmangel stirbt. Indikationen zur Thrombolyse bei Lungenembolie - Blockade eines Lungenthrombus.
  • Akutes Koronarsyndrom (ACS). Die Mehrheit betrachtet diesen Begriff fälschlicherweise als Synonym für Herzmuskelinfarkt. Bei ACS leidet jedoch nicht nur das Myokard: Der Rhythmus und die Hämodynamik sind gestört. Die Ursache des Koronarsyndroms kann eine akute Myokardischämie, ein Anfall einer instabilen Angina pectoris und einige andere Herzerkrankungen sein. Indikationen für eine Thrombolyse mit ACS sind mit dem Vorhandensein eines Thrombus in den Koronararterien verbunden. Herzinfarkt gilt als eine Form von ACS.
  • Akute Thrombophlebitis. Bei Patienten mit akuter Venenthrombose kann eine Thrombolyse den Schweregrad der Erkrankung verringern und die Durchblutung der Extremitäten verbessern.

Für die thrombolytische Therapie sind Indikationen mit einer Verstopfung der Venen oder Arterien aufgrund der entstehenden Blutgerinnsel verbunden. Zusätzlich zu diesen Zuständen ist es möglich, Thrombolytika bei anderen Krankheiten anzuwenden, die mit dem Auftreten von intravaskulären Thromben einhergehen.

Gegenanzeigen zur Thrombolyse

Der Arzt berücksichtigt Indikationen und Kontraindikationen bei der Bestimmung der Thrombolyse. Eine thrombolytische Therapie ist in folgenden Fällen verboten:

  • hypertensive Krise;
  • kürzliche Operationen (Risiko innerer Blutungen an der Operationsstelle);
  • Blutkrankheiten;
  • Alter über 70 Jahre (Gefäße werden zerbrechlich und es können sich Blutungen entwickeln);
  • das Vorhandensein von gutartigen oder bösartigen Neubildungen;
  • Blutungsneigung (niedrige Blutgerinnung);
  • Diabetes mellitus;
  • vor kurzem verschoben TBI (bis zu 2 Wochen nach Erhalt);
  • Schwangerschaft;
  • Stillen;
  • ulzerative Läsionen der Verdauungsschleimhaut;
  • Aneurysma einer Lokalisation;
  • Leber- oder Nierenversagen;
  • Idiosynkrasie Medikamente.

Selbst wenn die oben genannten Gegenanzeigen nicht identifiziert werden, gibt es die folgenden Verbote für das Verfahren bei akuten Zuständen:

  • Mit AMI. Bedingte Kontraindikationen für eine Thrombolyse bei Myokardinfarkt - Der Patient leidet an Arteriosklerose oder seit dem Anfall sind mehr als 6 Stunden vergangen. Thrombolyse im Infarkt wird in diesen Fällen schlecht wirksam sein.
  • Mit ACS. Das akute Koronarsyndrom tritt aus verschiedenen Gründen auf und eine Kontraindikation für eine thrombolytische Therapie bei Patienten mit ACS ist das Fehlen einer Thrombose.
  • Mit einem Schlaganfall. Bei Patienten mit Schlaganfall ist eine Thrombolysetherapie nicht immer erforderlich. Wenn es unerwünscht ist, das Verfahren für einen ischämischen Schlaganfall durchzuführen, ist seit dem Anfall eine lange Zeit vergangen, und die Thrombolyse für einen hämorrhagischen Schlaganfall ist gefährlich für erhöhte intrakranielle Blutungen.
  • Wenn TELA. Es gibt keine Gegenanzeigen. Bei dieser Pathologie kommt es zu einer deutlichen Beeinträchtigung oder vollständigen Unterbrechung des Lungenblutflusses, und ohne Medikamente endet die Lungenthromboembolie mit dem Tod. Thrombolyse zu halten, hilft Leben zu retten.

Aber alle Gegenanzeigen sind relativ. In schweren Fällen wenden Ärzte häufig eine Thrombolyse bei Lungenembolien oder ausgedehnten Herzinfarkten an, ohne die Liste der Verbote zu klären. Dies ist darauf zurückzuführen, dass sich die Vitalfunktionen des Patienten stark verschlechtern und die Einführung von Thrombolytika dazu beiträgt, den Tod zu vermeiden.

Behandlungsmethoden

Wie bereits erwähnt, gibt es systemische und selektive Möglichkeiten zur Verabreichung von Arzneimitteln. Lassen Sie uns herausfinden, welche Methode unter Berücksichtigung der Art der aufgetretenen Pathologie und ihrer Durchführung besser geeignet ist.

Systemisch

Als universell. Die systemische Thrombolyse erfolgt durch Injektion von Lysemitteln durch eine Vene. Wird in folgenden Fällen angezeigt:

Bequem ist, dass die Versorgung sowohl im Krankenhaus als auch in der Vorkrankenhausphase erfolgen kann. Klinische Empfehlungen während der Therapie - Überwachung von EKG und Blutgerinnung.

Selektiv

Ein anderer Name ist Katheter-Thrombolyse. In diesem Fall versetzt der Katheter den Arzt in die von einer Thrombose betroffene Vene oder Arterie.

Wie der Eingriff durchgeführt wird, hängt vom Ort des Thrombus ab:

  • Lokale Thrombolyse mit Infarkt erfolgt bei kardiologischer Wiederbelebung mit einem intravenösen Katheter. Die Methode dient als Alternative zur koronaren Bypass-Operation.
  • Selektive Thrombolyse beim Schlaganfall ist selten auf die Tatsache zurückzuführen, dass es schwierig ist, Zugang zu den Hirnarterien zu erhalten. Eine thrombolytische Therapie des ischämischen Schlaganfalls mittels Katheterisierung ist nur in Kliniken möglich, die sich auf die Schlaganfallversorgung spezialisiert haben.
  • Thrombose der Venen. In dieser Pathologie gilt die Thrombuslyse als eine der einfachsten. Der Arzt injiziert das ausgewählte Medikament in die Vene der Extremität.

Welche Methode verwendet wird, wird individuell entschieden.

Durch die Katheterisierung der Thrombose des Gefäßes können Sie das Problem wirksamer beseitigen, und durch die intravenöse Infusion von Thrombolyse können Sie Komplikationen schnell unterstützen und verhindern.

Thrombolyse-Vorbereitungen

Eine thrombolytische Therapie bei Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Lungenembolie wird mit verschiedenen Arzneimitteln durchgeführt. Thrombolytika werden unter Berücksichtigung der Art der Pathologie ausgewählt. Manchmal ist es jedoch möglich, die im Erste-Hilfe-Kasten enthaltenen Medikamente zu verwenden (für die Notfallversorgung ist die Liste der Medikamente begrenzt). Betrachten Sie die beliebten Medikamente für die Thrombolyse:

    Streptokinase. Das klassische Medikament zur Auflösung von Blutgerinnseln, wird bei Myokardinfarkt oder Lungenembolie nur selten eingesetzt - als thrombolytische Therapie bei ischämischem Schlaganfall. Bei einer Thrombose hat das Medikament eine starke lysierende Wirkung, verdünnt jedoch das Blut und erhöht die Durchlässigkeit der Gefäßwand. Streptokinase gilt als Thrombolytikum mit einer Vielzahl von Nebenwirkungen. Am häufigsten bei Herzinfarkt und Lungenembolie.

Aktilisieren. Wirkmechanismus: Thrombolytika und Fibrinolytika. Die Bestandteile des Arzneimittels, die mit Fibrinogen reagieren, provozieren die Lyse des Blutgerinnsels. Trotz der Tatsache, dass Aktilize ein Thrombolytikum der zweiten Generation ist, hat es nur wenige Nebenwirkungen und wird häufig in Krankenhäusern eingesetzt. Aktilize und andere Medikamente der neuen Generation gelten als das beliebteste Mittel.

Urokinase. In der Klassifikation der 4. Generation wird es als praktisches Medikament zur Lysierung von Blutgerinnseln angesehen. Wenn es verwendet wird, gibt es wenige Nebenwirkungen, ist aber teuer.

Fortelisin. Gehört wie Aktilize zur zweiten Generation (diese Medikamentenliste ist bei der Behandlung von Thrombosen am beliebtesten). Fortelisin gilt als eines der besten Arzneimittel für die Thrombolyse mit einer geringen Anzahl unerwünschter Reaktionen.

Die Namen von Arzneimitteln aus der Thrombolytikagruppe der 5. Generation sollten nicht aufgeführt werden. Diese modernen Medikamente haben ein Minimum an Kontraindikationen, sind gut verträglich, aber teuer und werden nur in großen Kliniken eingesetzt.

Es gibt keine oralen Thrombolysemittel - Medikamente werden nur in Injektionslösungen verwendet. Einige Patienten verwechseln jedoch fälschlicherweise Thrombolytika und Antikoagulanzien (Warfarin), die in Tablettenform erhältlich sind und zur Langzeitanwendung angezeigt sind.

Notfall mit Thrombolyse in Notfallsituationen

Die folgenden klinischen Richtlinien sind im System der Notfallmaßnahmen für Rettungskräfte angegeben:

  • TELA. Wenn dieser Zustand eintritt, ist eine Thrombolysetherapie angezeigt, unabhängig von möglichen Kontraindikationen.
  • Schlaganfall Wenn kein Vertrauen in die Natur von Schlaganfallläsionen besteht, ist die Einführung von Thrombolytika unerwünscht. Empfehlungen an Ärzte und Sanitäter "schnell" zeigen, dass es besser ist, eine Erhaltungstherapie durchzuführen, um das Risiko einer intrakraniellen Blutung bei einem hämorrhagischen Schlaganfall zu eliminieren.
  • MI Thrombolyse beim Myokardinfarkt in der präklinischen Phase hilft in den ersten Stunden. Wenn seit dem Angriff mehr als 6 Stunden vergangen sind, wird nur die Einführung von Betäubungsmitteln und die Übergabe des Patienten an das Krankenhaus empfohlen.

Alle Termine werden von einem Arzt und in einigen Fällen von einem Sanitäter gemacht. Vor der Anwendung der Thrombolyse im Stadium vor dem Krankenhaus wird der mögliche Nutzen und Schaden für den Patienten berücksichtigt.

Was sind die Komplikationen

Thrombolytika gelten als "schwer" für den menschlichen Körper. Betrachten Sie häufige Komplikationen der thrombolytischen Therapie:

  • Fieber bis zu 38 ° und darüber;
  • akutes Versagen der Herzfunktion;
  • zerebrale hämorrhagische Blutungen (mit ischämischem Schlaganfall);
  • Herzrhythmusstörungen;
  • Drogenhypotonie;
  • innere und äußere Blutungen.

Um unerwünschte Reaktionen zu vermeiden, wird die Thrombolyse unter der Kontrolle von Elektrokardiographie und Blutgerinnung durchgeführt.

Wie bewertet man die Wirksamkeit?

Inwieweit das Verfahren hilft, wird mittels MRT oder Doppler beurteilt. Berücksichtigen Sie die Hauptkriterien für die Wirksamkeit der Thrombolyse:

  • Null. Mittel beeinflussen das Blutgerinnsel nicht.
  • Die erste Es gibt eine leichte Lyse der Struktur des Thrombus.
  • Die zweite. Die Durchblutung tritt auf, der Blutkreislauf wird jedoch teilweise freigesetzt.
  • Drittens. Die maximale therapeutische Wirkung - der Blutkreislauf ist voll funktionsfähig.

Benötigen Sie Thrombolyse oder nicht - entscheiden Sie individuell. Aber wenn das Verfahren notwendig ist, sollten Sie nicht ablehnen - die Resorption (Lyse) eines Blutgerinnsels wird die Durchblutung verbessern und Komplikationen der Krankheit verhindern.

Video: Anwendung der thrombolytischen Therapie durch Ambulanzärzte

Der Autor des Artikels
Rettungswagen

Diplome in "Emergency and Emergency Care" und "General Medicine"

Präklinische Thrombolyse bei Myokardinfarkt

Nach Angaben der American Heart Association (AHA) ist die koronare Herzkrankheit die häufigste Todesursache und für 52% der Sterblichkeit aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen verantwortlich.

Ein Myokardinfarkt entsteht am häufigsten, wenn die Oberfläche eines atheromatösen Plaques in der Koronararterie beschädigt ist, wodurch die subendotheliale Schicht freigelegt wird, die Faktoren der Plättchenaktivierung und -aggregation auffallen und sich auf dem zerstörten Plaque ein Blutgerinnsel bildet. Wenn ein durch Fibrinfäden gebundenes Blutgerinnsel die Arterie vollständig bedeckt, wächst der Fokus der Myokardnekrose schnell.

Ein Myokardinfarkt, der durch einen vollständigen Verschluss der Koronararterie verursacht wird, entwickelt sich nach 15 bis 30 Minuten schwerer Ischämie, und bei einer Verschlussdauer von mehr als 30 Minuten tritt eine irreversible Schädigung des Myokards auf.

Es wurde nachgewiesen, dass die Geschwindigkeit der Wiederherstellung des Blutflusses während des Verschlusses der infarktbedingten Arterie der Hauptfaktor ist, der die endgültige Größe des Myokardinfarkts und die Entwicklung von Komplikationen bestimmt. In viel geringerem Maße werden diese Indikatoren von der Entwicklung der kollateralen Durchblutung beeinflusst. Dies bestimmt die Behandlungstaktik für einen vollständigen Verschluss der Koronararterie - das Erreichen einer frühen und anhaltenden Reperfusion des verschlossenen Gefäßes, die das Myokard rettet oder die Ausbreitung der Nekrosezone verringert und die Entwicklung von Herzinsuffizienz und elektrischer Instabilität des Myokards verhindert.

Zeitfaktor ist der Schlüssel zum Erfolg.

Es gibt zwei Methoden der myokardialen Reperfusion - die thrombolytische Therapie (TLT) und die Angioplastie, gefolgt vom Stenting der Koronararterien. Diese Methoden schließen sich heute nicht gegenseitig aus und können sich ergänzen.

In den französischen Registern wurde festgestellt, dass Patienten, die sich in der präklinischen Phase einer frühen Thrombolyse unterzogen hatten, vergleichbare Ergebnisse aufwiesen wie eine primäre Angioplastie und ein Stenting. Daher ist die Zeit der bestimmende Faktor für die Reperfusion, nicht der Weg. Je früher die Reperfusionstherapie begonnen wird, desto wirksamer kann das Ergebnis sein.

Angioplastie und Stenting erfordern erhebliche technische Ausrüstung und Schulung, diese Methode ist nur in spezialisierten Zentren möglich. Es gibt Daten, aus denen hervorgeht, dass bei gleichen zeitlichen Bedingungen primäre perkutane Koronarinterventionen (PCVs) Vorteile gegenüber CLT haben, und zwar alle 10 Minuten. Eine Verzögerung der PCVs reduziert das Überleben um 1%. Somit wird die Überlebensrate nach später PCVP mit der Überlebensrate nach früher CLT verglichen. Die Verkürzung der Zeit bis zum Einsetzen der TLT um 1 Stunde geht mit einer Verringerung der 30-Tage-Mortalität um 17% einher.

Die pharmakologische Reperfusion - der Einsatz von Thrombolytika - ist der einfachste und schnellste Weg, um den Blutfluss beim Myokardinfarkt wiederherzustellen. Ein zusätzlicher Wert der Methode gibt die Möglichkeit, das präklinische Stadium zu nutzen.

Mit der aktiven Entwicklung der invasiven Kardiologie erhält die präklinische Thrombolyse (DGTL) eine neue Farbe und ist nur der erste Schritt zur vollständigen myokardialen Reperfusion oder Einschränkung der Infarktzone.

Im Krankenhaus ist bei unvollständiger Wiederherstellung des Blutflusses nach den Ergebnissen der Koronarangiographie im Abstand von 3 bis 24 Stunden nach Beginn der DGTL ein Koronarstent erforderlich. Mit diesem Ansatz kann DGTL den Bereich des nicht lebensfähigen Myokards reduzieren, die Entwicklung lebensbedrohlicher Komplikationen verhindern und die Mortalität senken.

Eine Metaanalyse von 22 Thrombolysestudien (Boersma et al., 1996), an denen 50.246 Patienten teilnahmen, zeigte die offensichtliche Notwendigkeit einer frühen Behandlung des Myokardinfarkts. Die relative Abnahme der 35-Tage-Mortalität war mit der Einführung des Thrombolytikums 1 Stunde nach Auftreten der Symptome am höchsten und betrug 48%. Die Thrombolyse, die in der 2. Stunde durchgeführt wurde, reduzierte die Mortalität um 44% und die spätere Auflösung eines Thrombus führte nur zu einer Reduktion der Mortalität um 20%. Die Anzahl der geretteten Leben pro 1000 behandelten Patienten mit TLT in den ersten 30-60 Minuten nach Auftreten der Symptome betrug 6580, TLT am Ende der 2. Stunde sparte 37 Patienten, am Ende der 3. Stunde - 26 Patienten.

Laut dem nationalen französischen FAST-MI-Register für akute Myokardinfarkte (n = 1713) reduzierte die frühe DGTL die 30-Tage-Mortalität aufgrund eines Myokardinfarkts auf 3,0%. Bei der Krankenhaus-Thrombolyse und der PCP betrug die Mortalität 7,3% bzw. 5,0%. ChKV erlaubte in einem Zeitraum von 3 bis 24 Stunden nach DGTL, die Mortalität auf ein Rekordtief von 1,4% zu senken. Der Vorteil dieses pharmakoinvasiven Ansatzes hat langfristige Ergebnisse: Ein signifikanter Unterschied bei der Reduzierung des Todesrisikos besteht nach 6 Monaten und nach 1 Jahr Beobachtung (USIC 2000-Register).

Die FAST-IM- und USIC 2000-Register zeigten, dass eine frühe Thrombolyse durch einen Krankenwagen, gefolgt von einer PCI im Krankenhaus, auch die Sterblichkeit innerhalb des Krankenhauses auf 3,0% senkte, was 1,5 bis 2,5-mal höher war als bei einer Krankenhaus-Thrombolyse oder PCVC. Dies ist offensichtlich auf die Tatsache zurückzuführen, dass Angioplastie und Stenting bei einer Gruppe von Patienten mit weniger Komplikationen und einem kleineren Bereich eines nicht lebensfähigen Myokards nach vorheriger früher Thrombolyse durchgeführt wurden und das Zeitintervall zwischen Eingriffen für mindestens 3 Stunden hämorrhagische Komplikationen vermeidet.

Die Ergebnisse europäischer Studien zeigen, dass die durchschnittliche Verzögerung zwischen präklinischer und klinischer Reperfusion etwa 1 Stunde beträgt. Laut dem Wiener Register VIENNA erhalten in den ersten 2 Stunden nur 14,6% der Patienten PCVs, und bei 50,5% der Patienten kann eine prähospitalisierte Thrombolyse durchgeführt werden. Im französischen FAST-MI-Register lag die PCP-Häufigkeit in den ersten 2-3 Stunden nach Auftreten der Symptome bei 8-22%, die Thrombolyse im Krankenhaus bei 24-47% und die Thrombolyse vor dem Krankenhaus bei 59-82%.

Das große amerikanische Register NRMI spiegelte die Auswirkung der Verzögerung auf die Mortalität bei verschiedenen Kategorien von Patienten wider: nur 40 Minuten. Reperfusionsverzögerungen bei Patienten unter 65 Jahren mit anteriorem Myokardinfarkt und Symptomen vor weniger als 2 Stunden erhöhen das Sterberisiko. Es wird angenommen, dass alle 10 min. Eine Verzögerung der PCI verringert das Überleben um 1% und die Verzögerung der Reperfusion um 60 Minuten. erhöht das Sterberisiko um 17%.

In der russischen Praxis ist eine Reperfusion im Krankenhaus mit der PCP- oder TLT-Methode in den ersten 2 Stunden aufgrund von Verzögerungen im Zusammenhang mit Transport, Straßenbedingungen, Wetterbedingungen, hohem Verkehrsaufkommen zu Stoßzeiten, fehlendem freien Röntgenlabor oder Team, Schwierigkeiten mit dem Zugang zu Gefäßen nahezu unmöglich. die Unerfahrenheit des Operationsteams usw.

Die Anzahl der Patienten, die in den ersten 90 Minuten Nach der Entwicklung der Symptome ist es möglich, Zeit zu haben, um die Arterie mit der Methode der Angioplastie zu öffnen, auch nach den Daten der westlichen Register, nicht mehr als 15%. Die frühe präklinische Thrombolyse wird zu einem integralen Bestandteil des Algorithmus, um Patienten in den ersten 3 bis 4 Stunden nach Auftreten von Symptomen sowohl im Ausland als auch im russischen Gesundheitswesen zu helfen.

Mit dem Aufkommen der fibrinspezifischen Thrombolytika und dem Wunsch, die Zeit vor der Reperfusion zu verkürzen, trat das Konzept des „unterbrochenen Myokardinfarkts“ - der vollständigen Wiederherstellung des Blutflusses - in die medizinische Praxis ein. Diese Zahl betrug 25% für Patienten, die in der ersten Stunde eine Behandlung mit Thrombolytika erhielten, 17-20% für die zweite Stunde und am Ende der dritten Stunde 10%.

Dh Eine Thrombolyse im präklinischen Stadium führt bei 4 bis 5 Patienten zu einem abortiven Myokardinfarkt. Die Mortalität in 30 Tagen ist bei diesen Patienten 5-6 mal niedriger als bei allen anderen Patienten.

Die Anzeichen für eine Wiederherstellung des Blutflusses umfassen direkte Anzeichen gemäß der Koronarangiographie und indirekte Anzeichen für eine Wiederherstellung des Blutflusses. Die Durchgängigkeit der Koronararterien während der Koronarangiographie gemäß TIMI-Klassifikation von 0 bis III Grad wird bewertet. TIMI II-III entspricht der Wiederherstellung des koronaren Blutflusses.

Von den indirekten Methoden zur Beurteilung der Myokardperfusion besteht die einfachste und effektivste darin, die Dynamik des QRST-Komplexes zu steuern. Eine rasche Abnahme des ST-Segments deutet auf eine Reperfusion des Myokards hin. Bewerten Sie die Dynamik des ST-Segments nach 90 und 180 Minuten. Der Grad der Koronarreperfusion kann anhand der Geschwindigkeit und des Schweregrads des Rückgangs des ST-Segments um 30%, 50% oder 70% beurteilt werden. Bei vollständiger Reperfusion kann die Spannung der R-Zähne auf dem gleichen Niveau bleiben („abortiver“ Myokardinfarkt).

Andere indirekte Anzeichen einer Wiederherstellung des Blutflusses, wie Reperfusionsarrhythmien, die Dynamik biochemischer Marker der Myokardnekrose, lassen eine weniger zuverlässige Vorstellung von einer Reperfusion zu.

Bei einigen Patienten kann eine Wiederherstellung des Blutflusses durch die große Hauptarterie, die den betroffenen Bereich versorgt, beobachtet werden, aber die Mikrozirkulation bleibt beeinträchtigt und es gibt keine Abnahme des ST-Segments. Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass Mikroembolien während der Reperfusionstherapie (TLT oder PCI) das periphere Gefäßbett verstopfen, die spastischen Reaktionen kleiner Gefäße verstärken und / oder die fortgesetzte Ischämie das interstitielle Ödem und die unspezifische Entzündung verstärken und die Bildung einer multiplen kleinen Nekrose des Myokards fördern können.

Es tritt ein sogenanntes No-Reflow-Phänomen auf - das Fehlen einer Abnahme des ST-Segments bei zufriedenstellendem Blutfluss durch die Hauptarterie (TIMI II-III), die den betroffenen Bereich versorgt. Die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen und Mortalität bei diesen Patienten ist vergleichbar mit Patienten, bei denen keine Reperfusion durchgeführt wurde.

Es wurde beobachtet, dass das No-Reflow-Phänomen weniger häufig auftritt und mit einer frühen Wiederherstellung des koronaren Blutflusses weniger ausgeprägt ist. Jede Stunde der Reperfusionsverzögerung, auch wenn die Arterie erfolgreich geöffnet wird, erhöht das Risiko einer Myokardblockade auf Kapillarebene um 16% (p = 0,0005, Gibson, JACC 2004). Dies ist ein zusätzliches Argument zugunsten einer frühen Thrombolyse in einem Krankenwagen, da PCV, das in 2-4 Stunden im Krankenhaus durchgeführt wird, kann den Blutfluss durch die Hauptarterie wiederherstellen. Dies führt jedoch nicht zu einer klinischen Besserung, wenn das Myokard durch Ödeme, Entzündungen und Nekrosen blockiert wird.

Präklinische Thrombolyse: das Verhältnis von Nutzen und Risiken

Um das Problem der Verwendung von Thrombolytika anzugehen, muss bei einem EKG von 6 bis 12 Stunden ein Myokardinfarkt mit ST-Hebung diagnostiziert und die absoluten und relativen Kontraindikationen für TLT bewertet werden.

Möglichkeit der Fern EKG-Übertragung Expertenrat erheblich erleichtert Diagnose im Stadium der Erste-Hilfe-und beseitigt die Barrieren vor den Thrombolyse Krankenwagen auf jeder Ebene, einschließlich linearem und para Teams zu erhalten.

Absolute Kontraindikationen für eine Thrombolyse sind

  • intrakranielle Blutung oder Schlaganfall unbekannter Ätiologie jeden Alters,
  • diagnostiziert mit einem ZNS-Tumor,
  • Veränderungen der intrakraniellen Gefäße oder des ischämischen Schlaganfalls in den letzten sechs Monaten,
  • traumatische Hirnverletzung
  • schwere Verletzung oder Operation in den letzten 3 Wochen,
  • Magen-Darm-Blutungen im letzten Monat,
  • Verdacht auf Aortendissektion,
  • Erkrankungen des Gerinnungssystems.

Relative Gegenanzeigen sind

  • refraktäre arterielle Hypertonie (systolischer Blutdruck mehr als 180 mm Hg. Art., diastolisch - mehr als 110 mm Hg. Art.),
  • vorübergehende ischämische Attacke in den letzten sechs Monaten,
  • traumatische Wiederbelebung und Wiederbelebung, die mehr als 10 Minuten dauerte,
  • ständiger Einsatz von indirekten Antikoagulantien,
  • Schwangerschaft oder die erste Woche nach der Geburt,
  • Verschlimmerung von Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren,
  • infektiöse Endokarditis,
  • schwere Lebererkrankung.

Manchmal können die relativen Kontraindikationen für eine Thrombolyse im Krankenhaus vernachlässigt werden, wo der Nutzen das Risiko und mehr Möglichkeiten einer intensiven Therapie im Falle einer Blutung überwiegt. Im präklinischen Stadium gibt es viel weniger Möglichkeiten, aus einer extremen Situation herauszukommen, und es ist notwendig, relativen Kontraindikationen mehr Aufmerksamkeit zu widmen.

Wenn auf dem Thrombolyse Entscheidung speziell entwickelten Fragebögen, die absolute und relative Kontra zu bewerten eine Reihe von Faktoren zu helfen, denken Sie daran, dass das Blutungsrisiko beeinflussen und die richtige Entscheidung, wie der Arzt zu machen und die Assistenten.

Die zweite Einschränkung für die Ambulanzthrombolyse ist häufig die Angst der Gesundheitspersonal vor Reperfusionsarrhythmien. Diese Befürchtung ist stark übertrieben, da solche Arrhythmien meist kurzlebig sind, selbständig behoben werden, keinen wesentlichen Einfluss auf die Hämodynamik haben und keinen Grund zur Einschränkung der Methode darstellen.

Arrhythmie, die mit vollständigen Verschluss der Koronararterien aufgrund schwerer myokardiale Ischämie auftritt tritt viel mehr bösartig, oft lebensbedrohlich, hat einen signifikanten Einfluss auf die Hämodynamik, nicht unabhängig und Schwere der Erkrankung dockt verschlechtert.

So für alle Patienten mit Myokardinfarkt ist es eine kritische Zeit Prädiktor, die die Notwendigkeit für die frühestmögliche Reperfusion betont. Ausrüstung Elektrokardiographen, Fernübertragungssystem, EKG, Notfallmedikamente, einschließlich der sichersten und leicht Thrombolytika, und die Erhöhung der Bildungsniveau: Daher ist die Diskussion über die Möglichkeit der Thrombolyse prehospital Herz-, medizinischen und paramedizinischen Teams sollten in die Arbeit an der technischen und materiellen Ausstattung der Ambulanz entwickeln alle Rettungswagenbesatzungen.

Jedes Ambulanzteam, einschließlich des Erste-Hilfe-Teams, sollte für eine Thrombolyse bei Myokardinfarkt bereit sein. Diese Position wird in den internationalen Empfehlungen für Kardiologie (ACC / AHA, European Society of Cardiology) und in der neuesten Ausgabe der russischen Empfehlungen BAI „Diagnose und Behandlung von Patienten mit akuten Myokardinfarkt-Hebungs ST» (2007) wider.

Das Ministerium für Gesundheit und soziale Entwicklung der Möglichkeit DGTL Bestell-Nr 599 von 19.09.2009 (Anhang Nummer 2 „Verfahren zur Soforthilfe für die Bevölkerung der Russischen Föderation bei Erkrankungen des Kreislaufsystem kardiologischen“) zu erlassen.

Gemäß dem Auftrag № 599 jeder SMP-Brigade (spezialisierte Herz, medizinisch, Sanitäter), mit „ACS“ diagnostiziert, muss die aktive Behandlung des Patienten mit Myokardinfarkt zu halten, darauf vorbereitet sein: Schmerz zu stoppen, antithrombotische Behandlung zu starten, umfassend die Verabreichung Thrombolytika, falls erforderlich, bei der Entwicklung von Komplikationen - Herzrhythmusstörungen oder akute Herzinsuffizienz - zur Durchführung von Aktivitäten zur kardiopulmonalen Wiederbelebung.

Dh Jedes Team des SMP sollte in vollem Umfang unterstützt werden, festgelegt durch das Standard-SMP für relevante Krankheiten. Das Prinzip der vollständigen Umsetzung aller dringenden therapeutischen und diagnostischen Aktivitäten mit einem Spielraum für zwei Patienten, unabhängig von der Zusammensetzung der Brigade, sollte beibehalten werden.

Nach Thrombolyse, präklinische und Eintritt in eine Fachklinik für die Patienten während des ersten Tages müssen Sie eine Koronarangiographie und entscheiden über die Notwendigkeit und Möglichkeit einer Angioplastie und Stent-Implantation halten.

Der Wirkungsmechanismus der Thrombolytika

Die Auflösung von intravaskulären Blutgerinnseln erfolgt unter Einwirkung von Plasmin, das unstabilisiertes Fibrin in lösliche Produkte abbaut. Plasmin entsteht, wenn Plasminogen durch die Einwirkung von Plasminogenaktivatoren aktiviert wird.

Es gibt zwei Möglichkeiten, um Plasminogen zu aktivieren - intern und extern. Der interne Pfad wird durch dieselben Faktoren ausgelöst, die die Blutgerinnung auslösen, nämlich Faktor XIIa, der im gesamten systemischen Kreislauf Plasminogen in Plasmin umwandelt. Die Aktivierung auf dem externen Weg erfolgt durch den Gewebe-Plasminogen-Aktivator (tPA), der in den vaskulären Endothelzellen synthetisiert wird.

tPA hat eine ausgeprägte Affinität zu Fibrin und bindet an dieses, um einen dreifachen Komplex von Fibrin-Plasminogen-tPA zu bilden. Die Bildung des Komplexes führt zur Umwandlung von Plasminogen zu Plasmin direkt am Thrombus und zum proteolytischen Abbau von Fibrin.

Der zweite Plasminogenaktivator entlang des externen Weges ist der Aktivator vom Urokinasetyp, der im Gegensatz zu tPA keine Affinität für Fibrin aufweist. Die Aktivierung von Plasminogen erfolgt auf der Oberfläche von Endothel- und Blutzellen. Das resultierende Plasmin lebt in den Blutkreislauf 0,1 Sekunden, während der Zeit nicht nur Fibrin Proteolyse führt aber auch Fibrinogen, Gerinnungsfaktoren V, VIII und andere Plasmaproteine.

Im Blutkreislauf zirkulierendes Plasmin wird durch a2-Anti-Plasmin inaktiviert. Ein zusätzlicher Mechanismus zur Einschränkung der Fibrinolyse ist die Hemmung von Plasminogenaktivatoren. Das physiologisch bedeutendste ist der Plasminogenaktivator-Inhibitor vom Endotheltyp, der in Endothelzellen, Thrombozyten, Monozyten synthetisiert wird.

Die pharmakologische Auflösung von Blutgerinnseln kann durch intravenöse Infusion von Plasminogenaktivatoren erfolgen, von denen derzeit 5 Generationen existieren.

Vertreter der ersten Generation, Urokinase und Streptokinase, haben keine ausgeprägte Affinität zu Fibrin und führen zu einer systemischen Aktivierung von Plasminogen.

Vertreter der zweiten Generation, tPA und Prourokinase, haben eine Affinität zu Fibrin und aktivieren Plasminogen direkt an einem Thrombus.

Vertreter der dritten Generation erhalten durch die Methoden zur Erzeugung von rekombinanter DNA und chemischer Synthese von Biomakromolekülen und unterscheiden sich von den natürlichen Formen der Plasminogenaktivatoren. Dazu zählen modifizierte Urokinase-Fibrinogen, Tenecteplase, Reteplase und lanoteplaza (mutante Formen tPA), Saruplase (Mutanten-Prourokinase), chimäre Formen Aktivator Fibrinogen, das an den katalytischen Teil der Plasminogen-Aktivator verbunden ist, mit der Erkennungszone Thrombose Fragmenten von Molekülen von anderen Proteinen, Binde- und akkumulieren Thrombolytikum in der Thrombosezone.

Vertreter der IV-Generation erhalten durch eine Kombination von Methoden der biologischen und chemischen Synthese.

Vertreter der 5. Generation sind Zusammensetzungen verschiedener Plasminogenaktivatoren mit einem komplementären Wirkmechanismus und einem pharmakokinetisch unterschiedlichen Profil.

Thrombolytik durch das Prisma der evidenzbasierten Medizin

Die Geschichte der thrombolytischen Therapie begann in den 50er Jahren mit der Verwendung von Thrombolytika der ersten Generation - Streptokinase und Urokinase.

Von der Vielzahl der vorhandenen Thrombolytika erhielt die praktische Anwendung beim Myokardinfarkt eine begrenzte Anzahl von Arzneimitteln. Dies ist in erster Linie auf die Menge an evidenzbasierter Medizin zurückzuführen, die für jedes der Thrombolytika existiert. In unserem Land sind vier Thrombolytika zur Anwendung beim Myokardinfarkt zugelassen - Streptokinase, Alteplase, Teneteplaz und modifizierte Prourokinase.

Streptokinase ist das erste Thrombolytikum zur Behandlung von Myokardinfarkt. Eine der ersten Studien zur thrombolytischen Therapie war die GISSI I-Studie (n = 11806). Am Beispiel des Einsatzes von Streptokinase wurde die Wirksamkeit der TLT im Vergleich zu ihrer Abwesenheit nachgewiesen, das Sterberisiko um 18% gesenkt.

Wiederherstellung des beschädigten Gefäßdurchgängigkeit verbessert linksventrikulären Restfunktion, verringert die Häufigkeit von Myokardinfarkt, Komplikationen, Mortalität und verlängert das Überleben nach einem Myokardinfarkt. Am späten ischämischen Reperfusion Bereich (im Bereich von 6 bis 12 Stunden nach dem Angina-pectoris-Anfall) verursacht auch eine Verringerung der myokardialen Nekrose, die Erhaltung der Kontraktionsfunktion und reduziert das Risiko von Komplikationen.

Aufgrund des offensichtlich positiven Effekts der Thrombolyse wurde die TLT im Vergleich zur Streptokinase weiter untersucht und verbessert. Neben den Vorteilen sind eine Reihe von Nachteilen der Streptokinase bekannt, die heute ihre Verwendung in der klinischen Praxis einschränken.

Weil Streptokinase wird aus der β-hämolytischen Streptokokken-Gruppe C-Kultur erhalten - sie hat antigene Eigenschaften. Die wiederholte Verabreichung von Streptokinase kann Immunreaktionen von leichter endotoxischer, manifestierter Hypotonie, Zittern, Übelkeit bis hin zu schwerem anaphylaktischem Schock verursachen.

Die Bereitschaft zu einer allergischen Reaktion entwickelt sich nach 5 Tagen und kann lebenslang anhalten. Auch bei weniger ausgeprägten allergischen Manifestationen kann das Vorhandensein von Antikörpern gegen Streptokinase mit einer Abnahme der Wirksamkeit einhergehen. Aufgrund der hohen Prävalenz von Streptokokkeninfektionen in der Bevölkerung können Antikörper im Blut einer Person vorhanden sein, auch wenn sie noch kein vorheriges Arzneimittel erhalten hat.

Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt, Streptokinase nur einmal im Leben zu verabreichen. Diese Tatsache ist ein ernstes Hindernis für den breiten Einsatz von Thrombolytika, weil Die Häufigkeit von wiederholten Herzinfarkten beträgt etwa 70% aller Herzinfarkte. Zusätzlich zu Herzinfarkt, eine Geschichte des Patienten kann eine Lungenembolie (PE) und tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten (DVT), mit Streptokinase behandelt.

Urokinase ist ein doppelsträngiger Plasminogenaktivator vom Urokinase-Typ, der aus menschlichem Urin ausgeschieden wird. Die Verwendung von Urokinase hat sich aufgrund der hohen Kosten des Arzneimittels, die mit dem Verfahren seiner Herstellung und Reinigung verbunden sind, sowie aufgrund der Gefahr einer Viruskontamination nicht verbreitet.

Es wurden keine groß angelegten Urokinasestudien durchgeführt. Es wurden 2 kleine Vergleichsstudien zu Urokinase mit Alteplazy durchgeführt: GUAUS (1988) mit Beteiligung von 246 Patienten und TIMIKO (1998) mit Beteiligung von 618 Patienten. In der GUAUS-Studie wurde ein Vergleich der Urokinase mit 70 mg Alteplase durchgeführt, der deutlich unter der aufgezeichneten Dosis liegt und es daher unmöglich macht, bei der Interpretation der Ergebnisse zuverlässige Schlussfolgerungen zu ziehen.

Die TIMIKO-Studie, die aufgrund einer sehr kleinen Stichprobe von Patienten möglich war, zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen Urokinase und Alteplase und diente nicht als Sprungbrett für die weitere Untersuchung von Urokinase bei der Behandlung von Myokardinfarkt und der Registrierung von Indikationen.

Eine der größten Studien zur Wirksamkeit der thrombolytischen Therapie in der Myokardkardiologie war die GUSTO-1-Studie unter 41.000 Patienten mit Myokardinfarkt: Ein Vergleich der Wirksamkeit von Alteplase und Streptokinase, einschließlich Vergleiche mit gleichzeitiger iv oder p / zu Heparin und Aspirin.

In der Alteplase-Gruppe stieg die Häufigkeit der Rekanalisation der infarktbedingten Arterie im signifikantesten Zeitintervall - 90 Minuten (81,3 bzw. 59%) - signifikant an. In der 180. Minute war der Wirkungsgrad nahezu identisch. Eine schnellere Wiederherstellung des Blutflusses führte jedoch zu einer signifikanten Verringerung der Mortalität bei Patienten, die Alteplase erhielten (kumuliert um 14%).

Nach anderen kontrollierten Studien bestätigt die Anwendung von Alteplaza eine Erhöhung des Überlebens bis zum 30. Tag der Erkrankung, eine Erhöhung der linksventrikulären Auswurffraktion am 10. und 22. Tag nach Auftreten eines Myokardinfarkts, eine Verringerung des Risikos für Komplikationen wie kardiogener Schock, Arrhythmien und Perikarditis.

Weitere Untersuchungen von Thrombolytika führten zum Auftreten von Reteplase, einem gentechnisch veränderten tPA mit einer längeren Halbwertszeit als Alteplase, so dass es als Doppelbolus verabreicht werden konnte. Der Vergleich von Reteplase mit Streptokinase in der INJECT-Studie zeigte keinen Vorteil bei der Verringerung der Mortalität. Der Vergleich der Replase mit Alteplazy zeigte keine klinischen Vorteile gegenüber Alteplazy. In Russland ist Reteplase noch nicht registriert.

Mit dem Aufkommen einer Tenecteplase, die von einem einzigen Bolus verabreicht wurde, erhielten die Kliniker eine Thrombolyse, die in Bezug auf die Mortalitätsreduktion der von Alteplase entsprach, diese jedoch in Bezug auf Sicherheitsprofil und Verwendbarkeit im präklinischen Stadium übertraf.

Tenecteplase ist eine gentechnisch veränderte Form von menschlichem tPA, die unter Verwendung von rekombinanter DNA-Technologie unter Verwendung von Ovarialzellen des chinesischen Hamsters gewonnen wird. Die Modifikation von tPA in drei Schlüsselpositionen führte zur Bildung eines Moleküls, das in Tiermodellen eine 4-8-fach verlängerte Plasmaclearance, eine 14-fach erhöhte Fibrinspezifität und eine 80-fach höhere Resistenz gegen Inaktivierung durch Inhibitor-1-Plasminogenaktivator aufwies verglichen mit der natürlichen Variante des Plasminogenaktivators Alteplazy.

Studien am Modell der arteriovenösen Shunts bei Kaninchen haben gezeigt, dass ein Bolus von Tenechteplase innerhalb eines Drittels der für die Infusion von Alteplase erforderlichen Zeit eine 50% ige Lyse verursacht. Im Vergleich zu Alteplaza an einem verschlossenen Arterienmodell bewirkt Tenecteplase eine schnellere und vollständigere Rekanalisation, ohne die systemische Plasmin-Synthese zu erhöhen und die periphere Blutung zu verstärken, und verringert das Risiko eines erneuten Verschlusses nach erfolgreicher Thrombolyse potenziert oder potenziert in geringem Maße die kollagen-sensibilisierte Thrombozytenaggregation nicht.

Klinische Studien haben gezeigt, dass eine erhöhte Spezifität für Fibrin zu einer Verringerung des Risikos schwerer Blutungen führte, da die thrombolytische Aktivität auf Plasmin auf dem Fibrinsubstrat beschränkt ist. Die Resistenz gegen die Inaktivierung des Plasminogenaktivator-Inhibitors-1 ermöglichte die Verwendung des Arzneimittels in Form einer einzelnen intravenösen Bolusinfusion für 5-10 Sekunden.

ASSENT-2 - Eine groß angelegte Studie zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit von Tenecteplase und Alteplase umfasste 16949 Patienten mit akutem Myokardinfarkt, denen entweder 100 mg Alteplase oder 30-50 mg Tenecteplase, dosiert nach Körpergewicht - 0,50-0,55, verschrieben wurden mg / kg

Ein solches Dosierungsschema wurde in TIMI 10B- und ASSENT-1-Studien untersucht und ist mit dem Schema identisch, das in der Gebrauchsanweisung für Teneteplase empfohlen wird. Die Ergebnisse der Studie zeigten die Äquivalenz zweier Thrombolytika in Bezug auf die Mortalität am 30. Tag und den kombinierten Endpunkt in Form von Mortalität und nicht tödlichem Schlaganfall bei allen Patientengruppen.

Eine signifikant niedrigere Mortalitätsrate für Tenepteplase wurde jedoch bei Patienten beobachtet, die 4 Stunden nach Einsetzen der Symptome behandelt wurden: Eine signifikante (p = 0,018) Abnahme der Mortalität betrug 24% im Vergleich zu der Gruppe, die Alteplase erhielt (7,0 bzw. 9,2%). Daher kann im Fall einer späten Thrombolyse Tenecteplase das Medikament der Wahl sein.

Diese Studie zeichnete sich auch dadurch aus, dass die 30-Tage-Mortalitätsrate die niedrigste unter allen groß angelegten TLT-Studien war, was möglicherweise auf eine wirksamere Anwendung einer gleichzeitigen antithrombotischen Therapie (Aspirin, Clopidogrel, Glykoproteinrezeptorblocker) zurückzuführen ist. Nach der Therapie mit Tenecteplase hatte eine signifikant geringere Anzahl von Patienten (p = 0,026) Komplikationen in Form einer akuten Herzinsuffizienz oberhalb der Klasse Killip.

Bei der Beurteilung der Sicherheit für Teneteplazy und Alteplazy sind die Indizes der intrakraniellen Blutung und des tödlichen Schlaganfalls vergleichbar. Teneteplase wies jedoch eine signifikant geringere Rate an Fällen von großen nicht-zerebralen Blutungen auf (26,4% gegenüber 28,9%, Risikoreduktion 9%) und Patienten benötigten signifikant weniger Bluttransfusionen (4,3% gegenüber 5,5%, Risikoreduktion 22) %) als mit alteplazu behandelt.

Eine fibrinspezifischere Tenepteplaza in einer Dosis, die nach Gewicht ausgewählt wird, weist daher auf Sicherheitsvorteile gegenüber einer kontinuierlichen Infusion von Alteplase bei der Behandlung eines akuten Myokardinfarkts hin.

Zu den Prädikaten des Risikos einer starken Blutung als Reaktion auf TLT zählen das höhere Alter, das niedrige Körpergewicht und das weibliche Geschlecht. Der Vorteil von Tenecteplase in Bezug auf die Sicherheit war bei allen Untergruppen von Patienten ausreichend und klar. Es ist bezeichnend, dass dieser Unterschied besonders für die Untergruppe mit hohem Blutungsrisiko charakteristisch war - Frauen über 67 Jahre mit einem Körpergewicht von weniger als 67 kg. Die Gründe sind wahrscheinlich zwei Faktoren: eine höhere Spezifität und ein Dosierungsschema in Abhängigkeit vom Gewicht des Patienten.

Die neue Analyse der Forschung ASSENT-3 und ASSENT-3 PLUS untersuchte die Auswirkung von DGTL auf die Häufigkeit der Unterbrechung des pathologischen Prozesses bei Myokardinfarkt. In der ASSENT-3-Studie wurde die Behandlung mit Tenecteplase im Krankenhaus durchgeführt und die mittlere Zeit bis zur Behandlung betrug 162 Minuten. Die Gesamthäufigkeit der Unterbrechung des pathologischen Prozesses beim Myokardinfarkt betrug 13,3%. Bei Patienten, die 60 Minuten nach Einsetzen der Symptome behandelt wurden, lag die Häufigkeit unterbrochener Herzinfarkte bereits bei 25%.

In der ASSENT-3 PLUS-Studie wurde die Behandlung mit der Tenektaplase im präklinischen Stadium durchgeführt, und die mittlere Zeit vor der Behandlung betrug 115 Minuten, und die Gesamthäufigkeit des unterbrochenen Myokardinfarkts betrug 20%. So entwickelte sich bei 1 von 4 bis 5 Patienten mit Myokardinfarkt, die in den ersten 1 bis 2 Stunden eine Behandlung mit Tenectheplase erhielten, keine Myokardnekrose.

In der ASSENY-3 PLUS-Studie erhielten 53% der Patienten in der präklinischen Phase zwei Stunden lang eine Therapie, was im Vergleich zu ASSENT-3, in dem nur 29% der im Krankenhaus behandelten Patienten im selben Zeitintervall eine Therapie erhielten, signifikant besser ist. Ein früherer Beginn der Behandlung war mit verbesserten Ergebnissen verbunden. Die Sterblichkeitsrate innerhalb von 30 Tagen in ASSENT-PLUS betrug 4,4% bei Patienten, die innerhalb von 0 bis 2 Stunden behandelt wurden, 6,2% bei Patienten, die innerhalb von 2 bis 4 Stunden behandelt wurden und 10,4% bei Patienten, die innerhalb von 4 bis 6 Stunden behandelt wurden h

Darüber hinaus gab es in der ASSENT-3 PLUS-Studie keine signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen oder Komplikationen zwischen Notfallteams, die von Ärzten oder Sanitätern besetzt waren. Die Behandlung mit Tenechteplazy unter vorklinischen Bedingungen ist sicher und führt zu einer Verkürzung der Zeit vor Beginn der Behandlung. Die Mortalitätsrate von 4,4% bei den behandelten Patienten im Bereich von 0 bis 2 Stunden nach Beginn eines schmerzhaften Anfalls war ein neuer Rekord für die Verringerung der Mortalität in klinischen Studien mit Thrombolytika.

Das vierte in der Russischen Föderation registrierte Thrombolytikum zur Behandlung von Myokardinfarkt ist die rekombinante Prourokinase.

Pro-Urokinase ist eine einkettige Urokinase, die 1977 aus der Urin- und Nierenkultur eines menschlichen Embryos isoliert wurde. Für die industrielle Produktion wird das Präparat durch DNA-rekombinante Gentechnik gewonnen.

Pro-Urokinase hat eine größere Fibrin-Spezifität als Streptokinase und Urokinase, ist jedoch in Bezug auf Alteplase und darüber hinaus Shadekteplase unterlegen. Die systemische Wirkung der Prourokinase erklärt sich dadurch, dass sie im Körper zu einer doppelsträngigen Urokinase wird, die keine Fibrin-Spezifität besitzt.

Die erste Mitteilung über die Verwendung von Prourokinase beim Menschen wurde 1986 von Van de Werf gemacht. In den folgenden Jahren wurde eine Reihe von Vergleichsstudien zu Prourokinase mit Streptokinase und Alteplase durchgeführt. Die PRIMI-Studie (n = 402, 1989) verglich die Wirksamkeit von Prourokinase und Streptokinase. Die Öffnung des Gefäßes auf 90 Minuten nach 24 und 36 Stunden war vergleichbar mit einer größeren Anzahl von intrakraniellen Blutungen auf der Prourokinase.

Ähnliche Ergebnisse wurden in der größeren COMPASS-Studie (n = 3089, 1998) mit einer vergleichbaren 30-Tage-Mortalität zwischen der Prourokinase- und der Streptokinase-Gruppe erhalten, wobei das Niveau der intrakraniellen Blutungen in der Prourokinase dreimal höher war (0,9 bzw. 0,3%).

In der SESAM-Studie (n = 473, 1997) wurden der Grad der Wiederherstellung des Blutflusses, die Häufigkeit von erneuten Verschlüssen und die Mortalität zwischen Prourokinase und Alteplaza verglichen. Entsprechend dem Grad der Wiederherstellung des Blutflusses, der Häufigkeit von Wiederverschlüssen und der Häufigkeit von hämorrhagischen Blutungen waren die Medikamente vergleichbar. Das Sterberisiko in der Prourokinasegruppe war jedoch 23,7% höher als in der Altenplase (4,7% bzw. 3,8%). Nach einem Beobachtungsjahr stieg dieser Unterschied auf 43,8% des relativen Risikos (6,9% bzw. 4,8%).

Weitere klinische Studien mit Prourokinase wurden nicht durchgeführt. Aufgrund der geringeren Sicherheit im Vergleich zu Streptokinase erteilte EMEA keine Genehmigung für die klinische Anwendung von Prourokinase bei der Behandlung von MI. In den ACC / AHA-Empfehlungen erhielt die Prourokinase ebenfalls keinen Platz.

Bei der experimentellen Herstellung biomedizinischer Präparate des russischen Kardiokomplexes im Jahr 2000 wurde ein modifiziertes natives Prourokinasemolekül erzeugt. Die Forscher erklären, dass eine Änderung der Aminosäuresequenz im Prourokinasemolekül den Ausschluss einer durch native Prourokinase verursachten Aktivierung der Endothelzellmigration ermöglichte.

Dies hatte jedoch keinen Einfluss auf die Sekundärstruktur des Moleküls und dementsprechend auf seine enzymatischen und fibrinolytischen Eigenschaften. Ein wichtiges Ergebnis der Veränderung der Molekülstruktur war die dreifache Verlängerung der Halbwertszeit: von 9 auf 30 Minuten.

Standardtoxikologische Studien haben das Fehlen mutagener, immunogener und teratogener Eigenschaften der modifizierten Prourokinase gezeigt. In einer offenen Beobachtung erhielten 237 Patienten mit MI eine Prourokinase von 20 mg mit einem Bolus und dann 60 mg unter Verwendung einer Infusion für 1 Stunde. Das Erreichen der Koronarreperfusion wurde durch zwei indirekte Anzeichen beurteilt: Eine Abnahme des ST-Segments im EKG führt nach 3 Stunden zu mehr als 50% der anfänglichen Erhöhung und dem Höhepunkt der Aktivität der MB-Fraktion von CK innerhalb von 16 Stunden nach Ausbruch der Krankheit.

Die angiographische Bewertung der Wirksamkeit der modifizierten Prourokinase wurde nur bei 21 Patienten durchgeführt und mit 30 Patienten verglichen, die Streptokinase erhielten. In der Studie wurde festgestellt, dass mit der Einführung von modifizierter Prourokinase trotz der relativen Fibrinspezifität Anzeichen einer systemischen Fibrinolyse auftreten: Bei 28% der Patienten sank der a2-Antiplasmin-Spiegel und der Fibrinogenspiegel lag unter 1 g / l.

Leider liegen keine Daten aus großen multizentrischen Studien mit modifizierter Prourokinase vor, und es ist keine tPA-Äquivalenz nachgewiesen. Einige Zeit nach der Freigabe des Arzneimittels wurden die Dosierungsempfehlungen von einer Gesamtdosis von 80 mg auf eine Dosis von 60 mg geändert. Es ist erforderlich, weitere Studien und Studien mit modifizierter Prourokinase durchzuführen, um sie mit Thrombolytika vergleichen zu können, die in den Internationalen Empfehlungen zur Behandlung von Myokardinfarkt vorkommen.

Thrombolyse oder PCP: Auswahlkriterien

Die Entwicklung von Hochtechnologien wie PCI und AKSH führte zu positiven Ergebnissen bei der Behandlung von Myokardinfarkt. Die zentralisierte (vollständige oder teilweise) Versorgung medizinischer Einrichtungen mit Thrombolytika, die Umverteilung von Patienten in der Vorkrankenhausphase an spezialisierte Krankenhäuser führen ebenfalls zu Ergebnissen in Form einer verringerten Sterblichkeit und Behinderung.

Laut WHO sterben jedoch sowohl in den Industrieländern als auch in den Entwicklungsländern 40 bis 75% aller Patienten mit Myokardinfarkt vor der Aufnahme in ein Krankenhaus. Die gefährlichste Form des Myokardinfarkts ist ACS mit ST-Hebung, wenn ein vollständiger Verschluss der Koronararterie auftritt. In solchen Fällen sollte bereits im präklinischen Stadium eine Entscheidung über die Taktik der Reperfusionstherapie getroffen werden, insbesondere wenn der Patient innerhalb der ersten 3 bis 4 Stunden nach Einsetzen der Symptome auftrat.

Trotz der weit verbreiteten Einführung der PCI bleibt die Rolle der Thrombolytika bei der Rettung des Lebens von Patienten mit Myokardinfarkt die dominierende und die überwiegende Zahl von Patienten, insbesondere in den ersten Stunden eines Herzinfarkts, erhalten eine Arzneimittelreperfusion, weil Die Zeit, in der der Patient in das Katheterisierungslabor eingeliefert werden kann, ist das größte Hindernis für die weitverbreitete Verwendung von PCVs.

Nichtsdestotrotz ist bei Patienten mit einem höheren Sterberisiko eine invasive Taktik vorzuziehen, beispielsweise bei der Entwicklung eines kardiogenen Schocks und einer akuten Herzinsuffizienz der Klasse III oder höher nach Killip, bei älteren Patienten und mit niedrigem Körpergewicht.

Es ist zu berücksichtigen, dass sich mit der Zeit Blutgerinnsel in den Herzkranzgefäßen verdicken und gegenüber der Wirkung von Thrombolytika resistenter werden. Daher ist es möglich, PCPs den Vorzug zu geben, wenn seit dem Zeitpunkt der Erkrankung mehr als 3 Stunden vergangen sind

Nach den Empfehlungen der VNOK zur Behandlung von Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung ist eine Thrombolyse vorzuziehen, wenn:

  • weniger als 3 Stunden nach Einsetzen der Symptome und möglicher Verzögerung der Koronarangiographie und des PCV verstrichen;
  • eine mögliche Verzögerung vor Koronarangiographie und PPCK über 1 Stunde, insbesondere bei frühzeitiger Behandlung des Einsetzen der Symptome (Transport, Organisation);
  • Mögliche Probleme mit der PCI (nicht funktionierendes / ausgelastetes Röntgengerät, unerfahrenes Team von Röntgenchirurgen).

Eine invasive Strategie wird bevorzugt, wenn:

  • Röntgen-Operationssaal mit einem erfahrenen Team verfügbar;
  • schwerer Myokardinfarkt mit Killip-Klasse-III-Herzinsuffizienz;
  • Es gibt Kontraindikationen für eine Thrombolyse;
  • mehr als 3 Stunden sind seit dem Einsetzen der Symptome vergangen;
  • Die Diagnose eines Myokardinfarkts ist vor der Koronararthiographie fraglich.

Die Wahl einer pharmakologischen Reperfusion schließt eine invasive Strategie nicht aus. In den ersten 3 bis 24 Stunden nach CLT sollte eine Koronarangiographie und gegebenenfalls eine PCI durchgeführt werden. Diese Taktik wird als pharmakoinvasive Strategie bezeichnet und ist weltweit weit verbreitet.

Der pharmakoinvasive Ansatz wurde auf der Grundlage der Studienergebnisse und der Register CAPTIM, WEST, GRACIA-2 und NORDISTEMI positiv bewertet. Die Kombination von zwei indikationsabhängigen Reperfusionsmethoden reduziert das Sterberisiko von Patienten mit Myokardinfarkt zusätzlich.

Fazit

Die Wahl der Reperfusionsmethode und der Wunsch, die Reperfusionsverzögerung zu verringern, ist ein wichtiger Bestandteil des Algorithmus zur Behandlung von Patienten mit Myokardinfarkt. Mortalität, Behinderung und Lebensqualität von Patienten hängen von der Richtigkeit dieser Entscheidung ab.

Daher sollte die Auswahl auf klaren Kriterien beruhen, und die Eigenschaften der Thrombolyse für die präklinische Behandlung von Myokardinfarkt sollten das Ideal anstreben - Einfachheit und Schnelligkeit der Verabreichung, minimales Risiko für hämorrhagische und allergische Komplikationen, maximale Öffnung des koronaren Blutflusses und Verringerung des Komplikationsrisikos bei allen Gruppen von Patienten.

Klare Präferenzkriterien für die TLT im präklinischen Stadium sind die ersten 3 Stunden nach dem Auftreten von Symptomen eines Myokardinfarkts und / oder eine mögliche Verzögerung der Reperfusion im Krankenhaus im Vergleich zum präklinischen Stadium für 1 Stunde oder länger, wenn keine Kontraindikationen für eine Thrombolyse vorliegen. Nach DGTL ist eine Koronarangiographie in den ersten 3 - 24 Stunden und eine PCI nach Indikation erforderlich.

Die Auswahlkriterien für die präklinische Phase von PCV-Verdachtsfällen sind eine verlässliche Möglichkeit, PCVs in den ersten 2 Stunden von der Suche nach medizinischer Hilfe über Kontraindikationen bis zur TLT, mehr als 3 Stunden ab dem Auftreten von Symptomen eines Myokardinfarkts bei einem PCI-Zustand von weniger als 1 Stunde bis zum schweren Myokardinfarkt mit durchzuführen Killip-Herzinsuffizienz 3. Grades und zweifelhafte Diagnose eines Myokardinfarkts.

Von den vorhandenen Thrombolytika entspricht Tenecteplase am ehesten den Kriterien für eine ideale Thrombolyse - schnelle Bolusverabreichung, höchste Fibrinspezifität, maximale Resistenz gegen den Plasminogenaktivator-Inhibitor Typ 1, Verringerung des Risikos für nicht-zerebrale Blutungen, Verringerung des Risikos für akute Herzinsuffizienz nach Killip verglichen mit Alteplaza und eine Abnahme der Mortalität bei Patienten, die nach 4 Stunden eine Thrombolyse erhielten, sowie das Fehlen von Immunogenität und Evidenzbasis.

Ein zusätzlicher Vorteil bei der Auswahl der Thrombolytika für DGTL ist der Grad der Teneteplasestudie im Stadium vor dem Krankenhaus und bei pharmakoinvasiven Behandlungsstrategien.

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